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ALBERTO MENDOZA MD MSc
Médico Infectólogo Tropicalista
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martes, 28 de diciembre de 2010

En Lima 76% de trabajadores de combis tienen infección por el bacilo tuberculoso

Un tercer estudio de Horna y colaboradores, publicado el 23 de noviembre de 2010 en la revista Occupation Enviroment Medicine, reporta  que el 76.6% de 73 de trabajadores de transporte informal de tipo combi que cubre la ruta Ate-Vitarte, tuvo infección tuberculosa detectada con la prueba de tuberculina o PPD con una induración mayor o igual a 10 mm. 
La infección tuberculosa (que no quiere decir enfermedad activa) fue mayor en los trabajadores que venían laborando dos o más años en este oficio (OR 11.04; 95% CI 3.17 - 38.4) y en aquellos que trabajan más de 60 horas por semana (OR 9.8; 95% CI 2.85 - 33.7). Esto sugiere fuertemente que la TB es una enfermedad ocupacional entre los trabajadores de combis en las zonas con alta prevalencia de enfermedad como es la zona de Ate de Lima.
Los valores reportados por estos autores son similares a trabajadores de salud de grandes hospitales de las misma areas endémicas que tambien se exponen a pacientes con TB activa. Anteriormente los mismo autores, que son españoles, argentinos y mexicanos, ya habían reportado la asociación entre TB activa y el uso de combis.
A pesar de los altos valores de asociación reportados, aun los resultados no son lo suficientemente potentes, sobre todo por el tamaño de muestra, la falta de grupos de control y el diseño transversal para evaluar una sociación. La prueba de PPD es muy inespecífica, más aún en países con alta endemicidad que utiliza BCG al nacer y, hasta los años ochentas, refuerzo a los 6 años. El 93.2% de los trabajadores tuvieron cicatriz de BCG en el hombro derecho.
 En un enfoque de medicina ocupacional se debería mejorar la seguridad de este tipo de trabajadores, así como dotarlos de mejores condiciones y derechos laborales, la mayoria carecía de seguro social y de salud. Por el lado de salud pública, medidas como DOTS basado en comunidad o en familia, permitiría que los pacientes no continuen transportándose en combis cuando aún son contagiantes, más aun si se trata de cepas resistentes como MDR o XDR, presentes en Lima.
La enseñanza de este reporte radica en que hay fuertes indicios de que el transporte en combis es un factor que contribuye a la epidemia de TB en Lima. Los trabajadores de combis  estan expuestos a infectarse y enfermarse de TB a medida que trabajen más tiempo en combis, y existe el riesgo de contagio cuando pacientes con TB activa utilizan este sistema de transporte.
Requiere un estudio mejor diseñado, con grupos control, (deberia ser hecho por nosotros los peruanos), y con esos resultados incidir politicament para que se elimine las combis del Perú y se mejore el DOTS.
Desafortunadamente este articulo no es de libre acceso, pero podría enviar una copia en PDF, si lo solicitan al correo de contacto.
 Referencias:
1. Horna-Campos OJ et al. Pulmonary tuberculosis infection among workers in the informal public transport sector in Lima, Peru. Occup Environ Med published online November 23, 2010. doi: 10.1136/oem.2009.051128
2. Horna-Campos OJ, et al. Risk of tuberculosis in public transport sector workers, Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis 2010 14:714–719
3. Horna-Campos OJ,  et al. Public transportation and pulmonary tuberculosis, Lima, Peru. Emerg Infect Dis 2007;13:1491e3
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jueves, 23 de diciembre de 2010

Tuberculosis MDR/XDR: Epidemia no controlada que amenaza al Peru


En el número 2160 de la revista Caretas del 16 de diciembre de 2010, páginas 90-93; los médicos neumólogos Hernán Del Castillo, del Instituto Nacional de Salud del Niño y Javier Díaz del Hospital Nacional Cayetano Heredia, voces autorizadas a nivel nacional e internacional sobre la tuberculosis (TB), denuncian a todo el país la situación deplorable de la tuberculosis y la TB multidrogo-resistente (TB-MDR) en el Perú.

En un acto muy loable y valiente estos expertos en el manejo de la tuberculosis en niños y adultos, respectivamente, hacen declaraciones muy serias que deberían ser atendidas por las autoridades sanitarias y la sociedad civil.

En el artículo se detalla cómo se fue generando y amplificando la TB-MDR en el Perú, con errores de asesores de agencias internacionales, hasta el desarrollo de la TB extremadamente resistente (TB-XDR, resistente a drogas de segunda línea para tratar la TB-MDR) bajo una respuesta sanitaria pobre e irresponsable del Ministerio de Salud del Perú. Esto nos ha hecho tener tasas de tuberculosis similares a países del tercer mundo de Africa y sólo mejores que las cifras de Haití en América. Algo que muy bien lo describen como una verguenza nacional.

Los casos de TB-MDR y TB-XDR se concentran en Lima en los distritos de El Agustino, La Victoria, Santa Anita, Rímac, San Juan Lurigancho, San Martín, Comas, etc. Para ellos la actual situación sanitaria es una "epidemia no controlada de TB-MDR y TB-XDR en el Perú", algo que compartimos plenamente.

La indiferencia del Gobierno peruano de turno, se vio reflejada en la nula acción del Ministro de Salud, Dr. Oscar Ugarte, luego de que su Director General de Salud de las Personas, Dr. Martín Clendenes, enterado de esta realidad, declarase, mediante Resolución Directoral en el año 2009, en situación de emergencia sanitaria a nivel nacional la situación del control de la tuberculosis, TB-MDR y TB-XDR. Esta valiente decisión le costo el puesto al Dr. Clendenes. Me imagino la conciencia de este ministro y sus directores, quienes saben del problema; muchos casos de TB y muchas muertes, quiza hasta el caso de nuestro Crisitiano Ronaldo, (ver entrada anterior) hubiese podido evitarse si se tomaban las medidas necesarias para su control, para lo que se requiere decisión política e inversión económica.

Lima, donde se concentra el 60% de TB, 80% de TB-MDR y 90% de TB-XDR, tiene muchas características para explicar esta realidad: miles de hogares pobres hacinados, como en los cerros San Cosme, El Pino, San Cristobal, Rímac, Barrios Altos; la poca cantidad de luz ultra violeta (que mata al bacilo tuberculoso) por el eterno cielo gris, el hacinado transporte público en combis, y sobre todo una respuesta ineficiente del sistema de salud, con hospitales que en lugar de curar te contagian de tuberculosis y la ausencia de centros especializados. Todo lo diferente a otros países que tiene Institutos dedicados exclusivamente a esta enfermedad por su gran contagiosidad por vía inhalatoria.

La única esperanza que nos queda es que las nuevas autoridades nacionales, regionales y locales, sobre todo la nueva alcaldesa de Lima, de quien dependerá el sistema de salud de la capital, puedan tener la solución política para enfrentar la TB en Perú.

Por favor reenviar.

Gracias.

AM

martes, 21 de diciembre de 2010

Navidad en el Servicio de Neumología del Instituto de Salud del Niño

 El jueves 16 de diciembre el Grupo de Oracion Católico del Instituto Nacional de Salud, organizó la entrega de regalos por Navidad en el servicio de Neumología del Instituto de Salud del Niño. Podemos ver a nuestro querido Cristiano Ronaldo (1a 5 m) en el coche que su madre nos solicito y gracias a la colaboración de María Emilia, residente peruana en Alemania, pudimos cumplir.
Asistimos a 19 niños en este servicio, diez de los cuales padecen tuberculosis. Pudimos incluso regalar juguetes y dulces a los niños de la sección de enfermedades infecciosas del mismo Instituto.

Queremos agradecer a las autoridades de los servicios de Neumología y Enfermedades Infecciosas por su colaboración y sobre todo a muchas personas del Grupo de Oración del INS y padrinos y madrinas que contribuyeron con sus donaciones y regalos a llevar alegría a estos niños y hacerlos olvidar por un momento de la enfermedad que padecen.

Todo esfuerzo, es poco, pero definitivamente es algo. Invito a los lectores de este blog a colaborar con estos niños, aun requerimos otro coche para Roshwil de 2 años, que al igual que Cristianito, padece meningitis TB por lo  tiene un severo retardo psicomotriz, del que va a mejorar, mientras su mama lo carga a todos lados, un coche le vendría bien.

Cualquier donación por favor contactar a este bloger a mendozalberto@hotmail.com

domingo, 5 de diciembre de 2010

Testimonio 1: Cristiano Ronaldo de Perú y la Tuberculosis

Cada respiración cuenta, Cristiano Ronaldo, nacido en Shanaya, Contamana, Ucayali el 27 de julio de 2009, ya lleva 8 meses respirando, en cada aliento, la vida a la que se aferra. Tiene un año y 5 meses de edad y ya ha sido sometido a 4 intervenciones quirúrgicas en su cabecita. Tiene una válvula para manejar la hidrocefalia, una sonda nasográstica y una venoclisis para recibir la medicación. No sabemos si resistirá, si podra caminar o hablar, pero lo que es muy probable es que no se parecerá a su tocayo portugués jugador de fútbol del Real Madrid, la tuberculosis lo ha condenado.

Hijo de Mélida, quien tuvo TB en el 2008, contagió a su esposo quien hizo TB activa en el 2009, Cristianito, el sexto de sus seis hijos, nace cuando su padre eliminaba bacilos tuberculosos y posiblemente sea de quien se contagió la tuberculosis en plena selva amazónica.

-"Desde los 8 meses no quería comer, estaba muy dormido o muy intranquilo y no paraba de llorar, no era igual a mis demas hijos, luego hacía fiebre y vomitaba toda su lechecita. Los médicos en Ucayali no sabían lo que tenía y sólo cuando se puso duro y rígido me mandaron a Lima. Estoy aquí desde mayo (de 2010), los doctores me dicen que tiene meningitis por la TBC, porque creció en el líquido de su columnita"

Mélida ha dejado a sus otros 5 hijos solos con su padre, lleva 9 meses en un hospital de Lima, hace 6 meses por no comer, ni dormir bien, su tuberculosis se reactivó, estuvo algunas semanas enferma y, sólo cuando pudo, buscó ayuda y le detectaron una recaída de tuberculosis pulmonar con prueba de esputo positiva, es decir con capacidad de contagiar, mientras atendía a Cristiano Ronaldo dentro del hospital. Aún sigue en tratamiento.

Su familia es extremadamente pobre, una señora en Villa El Salvador se ha apiadado de ella y le da albergue en su casa. Mélida viene al hospital siempre que puede, pero cuando no hay siquiera un sol para el pasaje no puede hacerlo y sale a buscar trabajo en lo que sea. Sabe muy poco de sus demás hijos, teme que les de lo mismo, quiere regresar a Contamana. Seguramente Cristiano Ronaldo regresará a su pueblito, donde no habrá ningún servicio de rehabilitación ni educación especial, ¿pueden imaginar su futuro? Al momento de esta foto, ya habia subido su peso y estaba en mejoría, pronto sería dado de alta.

Estimados lectores, Mélida, me ha autorizado publicar la foto de su niño, y pide por este medio que por favor que le ayuden. Cualquier ayuda es bienvenida, contactarse con ella al telefono:+511 2344238, (señora María, casa donde vive en Villa el Salvador) o a las cuentas de correo electrónico de este bloger).

Algún día dejaremos de ver más Cristianos Ronaldos peruanos... ¿en manos de quien está todo esto?. Si el Perú crece, que crezcan todos... inclusive Cristianito y su familia.

Hay más niños como Cristiano, están Roshwill (2 años de Puno), Luz (3 años de Madre de Dios), Daysi (15 años Cajamarca), Geraldyn (13 años, La Merced), Darlene (3 meses, Chiclayo) y varios más de todo el Peru, compartiendo la terrible tuberculosis infantil en un hospital de Lima.

Si desean cooperar con llevarles un regalito esta  Navidad por favor contactarnos a las cuentas de correo: mendozalberto@hotmail.com. Los niñitos esperan nuestra ayuda.

Por favor reenviar este mensaje a personas que puedan hacer algo para cambiar esta realidad.

sábado, 27 de noviembre de 2010

ACCESO UNIVERSAL AL DIAGNOSTICO RAPIDO DE LA TB-MDR EN PERU

Según el último estudio de resistencia a drogas anti-tuberculosis (TB) en el Perú (2006), el 5,3% de todos los casos de TB pulmonar nunca tratados desarrollan TB-multidrogo-resistente (TB-MDR). Esto es mayor en Lima y Callao, donde se estima que el 10% de estos casos son TB-MDR. En cambio cuando la persona ya ha padecido TB anteriormente, el 23% de ellos pueden tener TB-MDR. En Perú cada año se producen 35000 casos de TB, 2500 padecen TB-MDR y de ellos el 80% viven en Lima y Callao. Estas cifras nos colocan como el país en toda América con mayor riesgo de enfermarse de TB y mayor riesgo de exportar TB a otros países.

Ante esta realidad, es necesario implementar de manera urgente el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-MDR, para que los pacientes reciban el tratamiento adecuado y no esperar que el tratamiento fracase para recién sospechar en que se trata de TB-MDR, como se viene haciendo hasta la fecha. En Perú se han ensayado varias pruebas rápidas para detectar la TB-MDR, pero sólo dos de ellas están siendo usadas en el Ministerio de Salud: la Prueba Griess y la prueba MODS. Sin embargo, recientemente, el Instituto Nacional de Salud está implementando la prueba molecular Genotype MTBDRplus.

Estas pruebas tienen la ventaja de reducir el tiempo de diagnóstico de TB-MDR de 4 meses a 2 - 28 días, dependiendo de cual se utiliza. Sobre cual prueba impulsar en el Perú. Mi opinión es que se debe usar la prueba MODS para detectar TB y TB-MDR simultáneamente en los grandes hospitales del Perú, tanto de MINSA, ESSALUD y en redes de establecimiento donde la prevalencia de TB-MDR no sea mayor al promedio nacional. La prueba MODS ha probado ser una alternativa al cultivo en medio líquido para identificar TB en casos de meningitis, pleuresias y TB instestinal y sirve para casos de TB con prueba de esputo negativa, que es frecuente en niños y pacientes con VIH/SIDA. En cambio la prueba molecular, que es más costoso debe aplicarse en los bolsones de alto riesgo de transmisión de TB-MDR, como ocurren en áreas de Lima y Callao en los distritos de Ate, El Agustino, la Victoria, San Juan de Lurigancho, Callao, La Punta, entre otros.

La prueba Griess, la más antigua empleada en Perú, podría usarse en regiones alejadas donde no puedan adquirir un microscopio invertido o haya dificultades en manipular medios líquidos de cultivo. Esta última prueba demora entre 21  a 28 días, MODS demora 7 a 14 días y Genotype MTBDRplus demora 2 días.

Sin embargo, la aplicación de estas pruebas debe ser el resultado de investigaciones operacionales y deben manejarse dentro de estándares de calidad. Esta es una responsabilidad del INS.

Referencias:
1. Asencios L, Quispe N, Mendoza A, et al. VIGILANCIA NACIONAL DE LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS, PERÚ 2005-2006. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Vol. 26, Núm. 3, 2009, pp.278-287

miércoles, 3 de noviembre de 2010

Lo más simple se ha olvidado: Tos y flema por dos semanas es TB hasta que se demuestre lo contrario

Este mensaje, realmente efectivo, por ser juvenil y centrarse en el diagnóstico oportuno y la cura de esta enfermedad, ha sido distribuido sólo por Internet. Cuán útil sería si se lograse difundirlo por TV, o al menos radio.

La gente de instrucción superior en el Perú no sabe que la tos por dos semanas puede ser TB.
- Pero, ¿la TBC no es cuando se vota sangre con la tos? (pregunta de un amigo abogado a quien le contaba de esta terrible realidad).

Cada vez que puedo le pregunto a los taxistas - Si tiene tos y flema por dos semanas ¿qué enfermedad puede tener? -bronquios, asma, pulmonía, pero TB sólo el 20%. Hicimos una encuesta en 120 estudiantes de institutos superiores de la Av. Arequipa: -si tienes tos y flema por dos semanas, ¿en qué piensas?: 40% identificaron TB en sus posibilidades, pero la mayoría ni lo soñaba. (datos aún no publicados)

Últimamente los mensajes de los posters, almanaques, banners, trípticos y spot en TV (sólo vi uno que lo pasaban a las 6 de la mañana) se basan en NO a la discriminación de las personas afectadas, "contágiate de solidaridad", "te bese y no me contagié", etc., lo que está muy bien, pero se ha olvidado lo fundamental en la prevención y el diagnóstico oportuno: la identificación y evaluación del "Sintomático Respiratorio".

Amig@ la tos y flema por dos semanas es TB hasta que no se demuestre lo contrario; es más, en zonas altamente prevalentes, se debiera reducir a una semana, para hacerse la prueba de esputo y una placa de rayos X a los pulmones.

Hazle caso a los reguetoneros de este spot acude a la Posta más cercana. Además puedes sentir, falta de apetito, que bajas de peso, te cansas fácilmente, puedes tener un poco de fiebre o calentura y sudoración por las tardes o noches, todo eso puede ser TUBERCULOSIS que se cura sin secuelas si se diagnostica a tiempo, el tratamiento es gratuito.

Ojalá la nueva alcaldesa de Limay el alcalde y el presidente regional del Callao se enteren que de los 35,000 a 50,000 casos nuevos de TB de cada año: 60% de TB , 80% de TB MDR y 90% de TB XDR están en su jurisdicción.

domingo, 24 de octubre de 2010

Perú: En América seguimos siendo los que más casos de TB y TBMDR tenemos por cada 100,000 habitantes





De regreso después de mucho tiempo...

En tuberculosis sólamente nos supera Haití, aquel país de "cuarto mundo" azolado por un devastador terremoto y ahora por una epidemia de cólera. Brasil nos gana en cifras absoultas, pero tiene 190 millones de habitantes, 7 veces más que Perú. En TB-MDR, técnicamente nos supera República Dominicana por un estudio de hace más de 15 años, quizá ahora estén mejor, pero nosotros de seguro que hemos empeorado nuestra cifra de 5,3 casos de TBMDR primaria, es decir gente que se contagió de una cepa ya resistente.

En Perú, según cifras oficiales del MINSA y la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen 35000 a 50000 mil casos de TB (llenamos el nacional o el monumental de Ate), 3000 de ellos son TBMDR, y 180 son TBXDR, pero se detectan sólo la tercera parte cada año.

Con la universalización de la prueba rápida MODS en Callao, Lima Sur y Arequipa, cuyos efectos ya se están notando y los comentaremos en otra entrada, se evidencia que realmente la MDR primaria está aumentando, llegando hasta 11% en Callao a principios de 2009.

Presentó dos gráficos adaptados de los últimos reportes de la OPS (1) y de la OMS (2), que nos comparan con otros países de la Región. Chile, Uruguay y Cuba, están a punto de erradicar la Tuberculosis de su territorio nacional, que bien por su población. La principal recomendación de ellos, motivo de su exito, es el CERO abandonos, por leyes que protegen al individuo y a la comunidad, brindando un subsidio económico a quienes tienen carga familiar, y de esa forma se insertan a la sociedad sólo cuando ya no son contagiantes, y reconociendo a la tuberculosis como enfermedad ocupacional. Aquí nada de eso se cumple...

Se requiere urgentemente un nuevo estudio de vigilancia nacional. Eso tiene un presupuesto, hasta ahora no atendido.

Me pregunto, a donde va nuestra riqueza y crecimeinto económico? de seguro que no va para calmar el sufrimiento de las personas afectadas por tuberculosis en el Perú, pero de quién depende que se les atienda, sino de todos los que podemos desde cualquier medio hacer notar a los que distribuyen el presupeusto del Ministerio de Economía, que esta enfermedad existe en el Perú, y por lejos es la más importante.

Lean el artículo periodístico de Ricardo Uceda: La epidemia que ataca al Perú, no debe pasar desapercibido y si tienen los medios de hacerlo llegar a algún congresista o funcionario del MEF, alcadesa o alcaldes de Lima Cercado, La Victoria, Ate, SJL, El Agustino, Rímac, VMT, SJ Miraflores, Comas, Carabayllo, y Callao, donde la pradera se está ardiendo, no duden en pasarlo.

Referencias:
1. OPS/OMS Tuberculosis en las Américas Reporte Regional 2009 HSD/CD/T/002‐10
2. WHO. Base de datos de reporte. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response.WHO/HTM/TB/2010.3

sábado, 25 de septiembre de 2010

ACIERTOS Y DESACIERTOS DE LAS NUEVAS NORMAS PARA TRATAR LA TB EN PERU

 Con la Resolución Ministerial 579-2010, del 16 de julio de 2010, se modificó el capítulo correspondiente al tratamiento de la Norma Técnica para el Control de la Tuberculosis.

A continuación una evaluación de los aciertos y desaciertos según este blogger.

ACIERTOS:

1. Introduce y define el término de TB XDR, (TB extremadamente resistente).
2. Recomienda el uso de preparaciones combinadas de isoniazida y rifampicina.
3. Considera los 5 grupos jerárquicos de drogas anti-TB, según su potencia, propuestos por consenso OMS en 2008.
4. Elimina completamente el esquema dos el país. No más estreptomicina.
5. Desplaza a ciprofloxacina como quinolona de elección por moxi o levofloxacino.
6. Sigue los principios consenso OMS - 2008 para armar regímenes para TB-MDR.
7. Reduce el esquema estandarizado 6 drogas, retirando PAS de inicio. Etionamida es menos efectiva en el país que PAS, quizá etionamida debió retirarse.
8. Trata de orientar los tratamientos basados en los resultados de las pruebas rápidas, sobre todo en la resistencia aislada a isoniacida.
9. Impulsa el acceso universal de pruebas de susceptibilidad, aunque no son claros en definirlo.

DESACIERTOS:

1. Es un documento muy extenso y desorganizado. Mezcla información teórica con normativa. No ha habido corrección de estilo.
2. Las recomendaciones no incluyen su nivel de evidencia, no hay citas bibliográficas importantes.
3. Sigue proponiendo sólo el DOTS basado en centro, es decir sólo el personal de salud puede supervisar la terapia en boca.
4. En varias partes del documento se incide de pedir PS como algo mandatorio, se refiere que se está en el proceso de universalización, pero no se definen los conceptos y pasos para lograr el acceso universal de diagnostico de TB MDR.
5. No desarrolla la co-infección TB - VIH y siguen recomendando esquema uno para pacientes con VIH con fase 2, dos veces por semana. Algo que esta proscrito por todas las instituciones internacionales competentes.
6. A diferencia del consenso del 2008 de OMS que exige por lo menos 4 drogas efectivas para TBMDR y TBXDR, solo se exige tres.
7. Estratifica las respuestas de regímenes según la fecha de recepción de la prueba rápida. Una prueba rápida no puede ser tomada en cuenta cuando ha pasado más de un mes de terapia anti TB por el riesgo de ampliación de resistencia, sobre todo si una de las dos drogas es resistente.
8. No se define regímenes cuando solo hay resistencia a rifampicina por pruebas rápidas.
9. No se menciona nada sobre el uso compasivo de drogas en fase 2-3 para tratar TBXDR.


domingo, 27 de junio de 2010

TRABAJAR EN LAS COMBIS ES UN FACTOR DE RIESGO PARA PADECER TUBERCULOSIS EN LIMA, PERU


La tuberculosis (TB) se transmite de persona a persona por la vía inhalatoria cuando se comparte, por un tiempo prolongado, ambientes no ventilados con personas con TB que eliminan bacilos tuberculosos al toser, estornudar o simplemente hablar; y que no son removidos por no haber aire circulante.

Si han visto o han viajado en el sistema de transporte público de Lima y principales ciudades del Perú, y si saben de cómo se contagia la tuberculosis, seguro se han hecho la pregunta si es que este sistema de transporte obsoleto esta perpetuando el contagio y diseminación de la TB en Lima y el resto del país.

Una publicación reciente en la revista de la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, trata de responder esta pregunta y presenta una experiencia realizada en el distrito de Ate, Lima, donde, entre enero de 2007 y julio de 2008, se evaluaron 506 pacientes con TB. De los 274 varones con TB, 44 (16%) fueron cobradores o choferes de vehículos de transporte público. El 4.9% de todos los pacientes tuvieron TB multidrogo resistente (TB MDR).

Los cálculos estadísticos describen que ser cobrador o chofer de combi con lleva un riesgo de hasta 3.06 veces (Intervalo de confianza al 95%: 2.21–4.24) de padecer TB y 3.14 veces (IC 95%: 1.11–9.01) de padecer TB MDR, con respecto a trabajadores varones que no trabajan en el transporte público.

Esto debe llamar la atención a las autoridades municipales y a la defensoría del pueblo para que se evalúe la continuidad de este sistema de transporte de pasajeros, y se elimine la exposición de las personas a la TB y TBMDR en esta clase de vehículos de transporte público, ya sean trabajadores o pasajeros que viajan varias horas al día.

Sistemas como el tren eléctrico, el metropolitano, el metro subterráneo u otras alternativas más humanas y seguras, deben reemplazar rápidamente al transporte en combis y otras unidades de pequeño tamaño que están contribuyendo a la diseminación de la tuberculosis en el Perú.

Referencia.
Horna-Campos OJ. Risk of tuberculosis in public transport sector workers,
Lima, Peru INT J TUBERC LUNG DIS 2010; 14(6):714–719

domingo, 13 de junio de 2010

LAS NUEVAS QUINOLONAS AUN MANTIENEN UN EFECTO CONTRA LA TB XDR


La nueva generación de fluoroquinolonas que incluyen a: levofloxacina, gatifloxacina y moxifloacina, han demostrado ser uno de las pocas intervenciones asociadas a una mayor tasa de tratamiento efectivo al tratar TB XDR en un reciente meta análisis, reportado por la Dra. Karen Jacobson del Departamento de Enferemdades Infecciosas del Hospital General de Massachusetts. Articulo publicado en la revista Clinical Infectious Diseases del 6 de junio de 2010.

El reporte involucró 13 estudios observacionales y 560 pacientes con TBXDR de diversos países, una serie de casos de Perú fue considerada en el análisis (Mitnick et al.) Lo más resaltante es que solamente el 43.7% (95% intervalo de confianza:32.8%–54.5%) experimentaron un desenlace favorable, definido como cura o término del tratamiento; mientras que un 20,8% (95% intervalo de confiaza: 14.2%–27.3%) fallecieron.

El análisis estadístico muestra que una mayor proporción de pacientes que recivieron fluoroquinolonas de reciente generación reportaron una mayor proporción de desenlaces clínicos favorables.

Sin embargo, debe destacarse la baja tasa de cura de estos pacientes, que nos hacen retrocer a la época Victoriana de Inglaterra, donde solo la alimentación y el aire de la atura lograban las mismas cifras de cura, siempre menores al 50%.
Son urgentes nuevas drogas para estos pacientes, pero sobre todo una mayor dedicación del sistema de salud en su recuperación, ofreciendoles salud mental, estabilidad laboral (si es posible subsidio) y mejora nutricional.

Referencia:

Jacobson K et al. Treatment Outcomes among Patients with Extensively Drug-Resistant Tuberculosis:Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):6–14

sábado, 5 de junio de 2010

NECESIDAD DE UN NUEVO MODELO DE TRATAMIENTO DE LA TB EN PERU

La TB en Perú se viene tratando de acuerdo a los postulados de la OMS; sin embargo, estas directivas no han servido para lograr el control de esta enfermedad en los 20 años que han sido adoptadas desde 1990.

El paradigma de tratar con esquemas empíricos, (sin conocer la susceptibilidad de la bacteria) basados en antecedentes de tratamiento previo y otros factores de riesgo para TB MDR; debe ser cambiado por un nuevo modelo: Detectar precozmente la TB MDR antes que sospecharla y tratar la TB de acuerdo la susceptibilidad inicial a isoniacida (INH) y rifampicina (RIF), debido a que no habría capacidad de la red de laboratorios para universalizar toda la susceptibilidad a drogas de primera línea.

En que se basa esta afirmación:

1. Según el estudio de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de hace 4 años, detectó que en Lima y Callao el 20% de las personas con TB eran resistentes por lo menos a INH o RIF o a ambas drogas, es decir que los esquemas basados en estas dos drogas, corren el riesgo de ser inefectivos y generar mayor resistencia en uno de 5 personas en Lima, si es que se continúa usando los esquemas uno y dos para nuevos y antes tratados, respectivamente. (1,2)

2. Según datos del grupo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia , sólo un 50% de los pacientes con TB MDR en el Perú, tiene los factores de riesgo considerados por el programa nacional, lo qu ehace a estos factores inefectivos para detectar TB MDR.

3. Las prueba de susceptibilidad rápida a INH y RIF, avaladas internacionalmente, por la OMS dejan de lado los factores de riesgo para TB MDR, y buscan identificarla oportunamente desde el inicio del diagnóstico de la TB, por lo que permitiría un tratamiento efectivo más precozmente y con ello, una mayor tasa de curación, un menor tiempo de contagio a sus contactos y a la larga la reducción de la carga de TB MDR en nuestro país.

Este nuevo modelo debe proponer regimenes de tratamiento de acuerdo a la susceptibilidad exclusiva a INHy RIF. Una propuesta al respecto, esta siendo elaborada por el Laboratorio de referencia Nacional del Instituto Nacional de Salud.


Referencias:

1. Asencios Luis, Quispe Neyda, Mendoza -Ticona Alberto, et al. Vigilancia Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú 2005-2006 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26: 278-87.

2. Del Castillo Hernán, Mendoza – Ticona Alberto, Saravia Juan y Somocurcio José. Epidemia de Tuberculosis Multidrogo Resistente Y Extensivamente Resistente a Drogas (TB MDR/XDR) en el Perú: Situación y Propuestas Para su Control. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26: 380-86.



domingo, 23 de mayo de 2010

MANEJO DE LA TB RESISTENTE EN PERU


Desafortunadamente el manejo de la TB resistente es muy complejo y no puede estar a cargo del primer nivel de atención, como ocurren en nuestro país.

El tratamiento de la TB resistente debe garantizar la administración de drogas adecuadas, con monitoreo y solución de sus frecuentes reacciones adversas, la adherencia al tratamiento; así como una adecuada nutrición del paciente y vigilancia de su salud mental. El tratamiento farmacológico, aun es limitado, y no es la medida exclusiva que asegure la cura del paciente. El ser humanos es más complejo que ser adherente a tomar medicamentos; muchos pacientes abandonan no por intolerancia a las drogas, sino porque no toleran ser marginados, discriminados por su familia, amigos o el personal de salud, porque deben trabajar, porque se deprimen o porque tienen alguna adicción que no pueden superar.

Desde hace mucho tiempo se ha postulado la creación de instituciones especializadas que se encarguen de el manejo completo de estos pacientes, pero nadie asume esta medida. En cambio, experiencias en Lima de manejo ambulatorio de la TB resistente en el primer nivel de atención, con cobertura de gastos con dinero externo, han sido promocionados como exitosos y recomendados. Lamentablemente, esa experiencia no ha podido ser reproducida, y el primer nivel de atención no ha podido estar a la altura de esta enfermedad tan compleja. Basta visitar un centro o puesto de salud con pacientes con TB MDR y ver la tasa de abandonos que supera el 15%, según cifras oficiales, y darse cuenta de las limitaciones en el número de personal capacitado y otros recursos para tratar a estas personas. Una comparación ilustrativa, sería como encargar a los puestos y centros de salud administrar la quimioterapia de pacientes con cáncer; eso sería muy osado, para eso se creo el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, su símil para la TB resistente, que es un daño más recuperable que las neoplasias, simplemente, no existe.

Hay una enorme tarea por hacer, es momento de anteponer intereses, personales y sumar para hacer fuerte la lucha contra la TB resistente en Perú. Actualmente hay mas de 100 pacientes vivos con TB XDR en Lima, personalmente conozco a algunos y, en todos los casos, me doy cuenta que algo más se puede hacer por ellos porque, como nosotros, quieren seguir viviendo.

domingo, 16 de mayo de 2010

PREDISPOSICION GENETICA A LA TUBERCULOSIS

En el número del 5 de marzo de 2010 de la revista Cell, un grupo de científicos de la Universidad de Washington en Seattle, han dado a conocer que las mutaciones genéticas del gen lta4h que codifica la producción de leucotrienos (compuestos importantes para la respuesta inmunológica inicial contra muchos patógenos, incluido el bacilo de Koch) se asocia a diferentes grados de susceptibilidad a la infección y desarrollo de enfermedad severa por tuberculosis (TB) y lepra. Los estudios, inicialmente desarrollados en un modelo animal usando larvas del pez cebra, infectados con Mycobacterium marinum, han sido extrapolados a la población humana en pacientes con TB y lepra en Vietnam y Nepal, respectivamente.
Los autores concluyen que la presentación de manera heterocigota de este locus que codifica la enzima Leucotrieno A 4 Hidrolasa (LT4H) se asocia significativamente a una protección para las formas severas de TB y lepra.
De confirmarse la posibilidad de poder detectar esta susceptibilidad genética, sería de utilidad su aplicación para el desarrollo de inmunomoduladores como terapia adyuvante y como marcador pronóstico de cuadros de TB y lepra. Además podría estimar a priori el riesgo de desarrollar TB en personas expuestas como trabajdores de salud, pacientes con VIH, personas antes tratadas, entre otras.
En nuestro medio, al igual que en Vietnam, podría evaluarse la distribución de este locus y ver su correlación con la susceptibilidad y pronóstico de la tuberculosis.


Referencia:

Tobin D, Vary J, Ray J, et al. The lt4h Locus Modulates Susceptibility to Mycobacterial Infection in Zebrafish and Humans. Cell 2010;140:717-730

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