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ALBERTO MENDOZA MD MSc
Médico Infectólogo Tropicalista
C.M.P. 34885 R.N.E. 23379

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miércoles, 23 de febrero de 2011

MODS: HECHO EN EL PERU PARA EL MUNDO

En el número de febrero de 2011 de la prestigiosa revista American Journal of Respiratory Critical Care Med.; Shah y col. (1) reportan la evaluación de la prueba peruana MODS en un escenario de alta prevalencia de TB/VIH y MDR en Tugela Ferry, Sud Africa, la misma zona donde Nehl Gandhi reportara la letal epidemia de TB-XDR en el 2006.
Luego de evaluar a 534 personas sospechosas de TB, 73% fueron VIH positivo, y comparar MODS contra el medio líquido BACTEC (MGIT) y agar Middlebrooke 7H11y la susceptibilidad a isoniacida y rifampcina por el método de proporciones, los autores concluyen que entre personas predominantemente infectadas con VIH y sospechosas de TB, la prueba MODS tuvo alta sensibilidad y especificidad para un diagnóstico rápido de TB y TB-MDR. Dada la alta mortalidad por TB y TB-MDR y su posible transmisión, la prueba MODS debe ser usada en similares regiones con bajos recursos y alta carga de co-infección TB y VIH.    

Un poco de historia:
Hace algunos meses conocí, por fin, a Luz Caviedes, bióloga de la Universidad Peruana Cayetano Heredia inventora/descubridora de esta técnica. Las buenas cosas ocurren casi siempre de improviso, combinando el azar con la sabiduría, paciencia y fortaleza, de ello solo puede resultar el éxito.
La prueba MODS del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility, es una invención y estandarización de profesionales peruanos. Luz trabajando con cultivos en medio líquido y usando colorantes biológicos como resarzurin, alamar blue, etc. demostró empíricamente que mirando directamente con un microscopio invertido (usado para ver cultivos en líneas celulares) lograba distinguir como se iban conformando las microccolonias de M. tuberculosis, formando los típicos patrones en cordones (ver video), y se dio cuenta que la observación directa permitía adelantar el diagnóstico varios días la confirmación de los colorantes biológicos. Surge la idea de estandarizar este proceso y en el 2000 publica su primera experiencia (2).

MODS en la salud pública del Perú:
MODS ha sido incorporado a la Red de Laboratorios de Salud Publica, desafortunadamente sólo cuatro laboratorios procesan MODS: Callao, Lima Sur, Arequipa e Ica, cuando debería estar en todos los hospitales nacionales y en todas las regiones del Perú.  (3) En casi dos años de trabajo en campo, más de 20 mil personas en Perú ya se han favorecido de esta prueba. Por ejemplo la DIRESA Callao realiza MODS a pacientes del MINSA, Hospital Naval, ESSALUD, Instituto de Salud del Niño, Regiones como Huánuco, Ancash, entre otros.

Expansión Mundial:
Con el último reporte de Shah, Sudafrica se suma a una gran relación de países en el mundo que han ensayado MODS, siempre con resultados favorables: Brasil, Honduras, Etiopía, India, Vietnam, China, Rumania, etc. Debe precisarse que MODS no TIENE PATENTE y puede ser copiado por quien la necesite. Todos los manuales para implementar MODS en su laboratorio pueden accederse de manera libre si ingresa a: www.modsperu.org (disponible hasta en 9 idiomas)


En qué consiste el método:
La prueba aprovecha la capacidad del M. tuberculosis para crecer más rápidamente en medio líquido formando cordones ramificados, que son observables con microscopio invertido a los pocos días y no se espera semanas hasta que crezca en los convencionales medios sólidos como Lowenstein Jensen y Ogawa.
Simultáneamente la prueba detecta tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampicina, ya que se prueba el crecimiento de la bacteria frente a concentraciones estandarizadas de estas dos drogas en una placa con 24 pozos. Cada muestra requiere de 4 pozos: dos de cultivo, uno para isoniacida y otro para rifampicina. La lectura se hace a partir del quinto día de siembra hasta el día 21 (3 semanas).
Otras aplicaciones:
MODS es versátil y se ha probado, con buenos resultados, para muestras como líquido pleural, liquido céfalo raquídeo (meningitis), heces y aspirado gástrico en niños, lavados bronquiales, etc.  Se esta evaluando la susceptibilidad a quinolonas y aminoglucósidos para detectar TB-XDR. 

La empresa Hardy diagnostic ha desarrollado un kit de MODS que pronto estara en el mercado nacional e internacional y permitirá una mayor expansión de esta prueba.

Logro reciente:
La evidencia que se tiene de esta prueba ha hecho que la OMS, respalde su uso para diagnosticar TB y TB-MDR tanto en muestras clínicas como en cultivos de micobacterias.

Toda esta contribución gracias a muchas personas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia,  de otras universidades extranjeras en USA y Reino Unido, de las Regiones de Salud, del Instituto Nacional de Salud, (desde donde me toco impulsarla). 

A todos ellos muchas gracias por su esfuerzo en pro de la salud de miles de personas en el mundo desde el Perú.

Referencias:


3. Mendoza A, Castillo E, Gamarra N, et al. Reliability of MODS assay decentralization process in three regions in Peru. Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 2:217-22

domingo, 20 de febrero de 2011

Cristiano Ronaldo de Perú está de alta.


Estimados lectores, esta entrada es para compartir la alegría de saber que nuestro querido Cristiano Ronaldo fue dado de alta del Instituto Nacional de Salud del Niño, felicitamos a los médicos, enfermeras y persona técnico del servicio de neumología del INSN por su excelente trabajo y cuidado de Cristianito. Ahora su madre requiere de recursos para comprar la leche fortificada que recibe por la sonda gástrica que se le colocó y para regresar a la selva en Pucallpa para reunirse con sus demás hijos y esposo. Es muy probable que con nuestro sistema de salud tan venido a menos en provincias y sobre todo en la selva, no se logre recuperar completamente a Cristiano, pero es una necesidad que la familia se reuna nuevamente, después de casi un año de estar separados por gracia de la terrible tuberculosis.

Cualquier contribución pueden hacerla directamente  llamando  al +511 2344238, (señora María, casa donde vive en Villa el Salvador) o través de los correos de este servidor: mendozalberto@hotmail.com.

Muchas gracias.

CAMT

martes, 1 de febrero de 2011

Pacientes con TBXDR contagian más a sus contactos intradomiciliarios que pacientes con TBMDR. ¿Fallo el modelo peruano?

Mercedes Becerra y col. (1) de la escuela de Medicina de Harvard y la ONG Socios en Salud, han publicado en el número de enero 2011 de la prestigiosa revista  Lancet, la transmisión de TB dentro del hogar según el enfoque que desarrollaron para tratar pacientes con TBMDR/XDR en un modelo de terapia ambulatoria, en el cual el afectado acude todos los días al centro de salud, recibe sus medicamentos y retorna a su casa y cuando no puede acudir al centro de salud, un agente comunitario le lleva el tratamiento a su domicilio, pero no se interviene sobre la deambulación fuera del hogar.

Anteriores publicaciones de este mismo grupo han defendido este modelo y lo han propugnado como el más apropiado para manejar a los pacientes con TBMDR y TBXDR en países pobres como Perú.(2,3) Sus resultados: curaron al 83% de TBMDR y al 60,4% de TBXDR. Sin embargo, las criticas a ese modelo de manejo se centraron en el riesgo de contagio que conlleva para los co-habitantes de los pacientes con TBMDR y TBXDR y por el riesgo de transmisión extra-domiciliario cuando las personas afectadas con estas formas de TB continuaban o reiniciaban sus actividades laborales o educativas cuando aún tenían baciloscopía de esputo y cultivo positivos.

Sin embargo, el estudio de Becerra y col. nos da los primeros datos de lo que realmente estaba pasando dentro de las casas de los pacientes con TBMDR y TBXDR. En breve, se siguieron hasta 4 años 312 contactos intra-domiciliarios de 48 pacientes con TBXDR y 4191 contactos de 645 pacientes con TBMDR. Al momento de diagnóstico del caso índice no hubo diferencia en la prevalencia de casos de TB entre los contactos de los pacientes con TBMDR y TBXDR, 8 (2,56%) vs 109 (2,6%) pacientes, respectivamente. Sin embargo, hubo una mayor incidencia  de tuberculosis (casos nuevos que ocurrieron durante el seguimiento de cuatro años de estos pacientes) en los contactos intradomiciliarios de los pacientes con TBXDR que en los pacientes con TBMDR, 31 vs 211 casos nuevos, respectivamente. Los contactos de TBXDR vs TBMDR tuvieron una incidencia de 2928 vs 1524 por 100 mil personas-año. En términos generales hasta un 25% de los casos índices contagiaron de tuberculosis a sus cohabitantes. Desafortunadamente, el estudio no incluyo evaluaciones del genotipo de las micobacterias, pero en 142 casos de contactos se obtuvo una prueba de sensibilidad solo a drogas de primera línea, demostrándose que el 90,9% tenían TBMDR, no se evaluó la susceptibilidad a drogas de segunda línea en ninguno de los casos de contactos. La explicación más razonable para una mayor contagiosidad por los afectados con TBXDR, es que ellos negativizan su esputo mucho más tarde que los pacientes con TBMDR (en muchos casos  nunca lo logran) y éstos más que los que TB sensible.

Queda demostrado que la TBMDR y la TBXDR contagian, haciendo que sus contactos, en este caso intra-domiciliarios, debuten con formas primarias de MDR y XDR. Sería interesante saber cuantos de los 242 caos nuevos eran PPD negativos al momento de detectar el caso índice, de esta forma se determinaría que el contagio se produjo después de ser captado el caso índice y no antes, como los defensores de este modelo plantean.

 El reporte de Becerra y col. debe ayudar a evaluar el modelo de terapia ambulatoria de pacientes con TBMDR y TBXDR en el Perú. En ningún país desarrollado aplicarían este modelo. La creación de casas de reposo, casas de alivio, albergues, sanatorios, o como quieran llamarse, para estas personas es una necesidad inminente para el país. Una respuesta que esta empezando a surgir en un modelo más allá del enfoque biomédico es el Plan TBCero con su "Casa de Alivio" y sus médicos de familia, como una iniciativa de la DISA Lima Ciudad y el Centro de Salud San Cosme, con el patrocinio de la Municipalidad de La Victoria. Este  modelo debe seguir desarrollándose y será motivo de una próxima entrada en este blog.
Personalmente he conversado con pacientes con TBXDR, ellos están dispuestos a internarse en este tipo de instituciones, siempre y cuando se garantice sus derechos de libertad y salud. Entienden el peligro que representa para sus familiares que ellos sigan en el mismo domicilio, pero quieren un sistema que no sea una cárcel para ellos. Muchas veces hemos comentado esta propuesta con las autoridades del MINSA, pero no sabemos por qué no se lanza de una vez. Quizá el modelo ambulatorio fue importante en su tiempo y salvo cientos de vidas, pero ahora que el país está con mejores indicadores económicos, los peruanos nos merecemos una mejor atención del gobierno. 


Referencias:
1. Becerra MC, Appleton SC, Franke M, et al. Tuberculosis burden in households of patients with multidrug-resistant and etensively drug-resistant tuberculosis: a retrospective cohort study. Lancet 2011;377:147-52
2. Mitnick CD, Bayona J, Palacios E, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003;349:119-28
3. Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ, et al. Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis. Nengl J Med 2008;359:563-74

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