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ALBERTO MENDOZA MD MSc
Médico Infectólogo Tropicalista
C.M.P. 34885 R.N.E. 23379

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martes, 1 de febrero de 2011

Pacientes con TBXDR contagian más a sus contactos intradomiciliarios que pacientes con TBMDR. ¿Fallo el modelo peruano?

Mercedes Becerra y col. (1) de la escuela de Medicina de Harvard y la ONG Socios en Salud, han publicado en el número de enero 2011 de la prestigiosa revista  Lancet, la transmisión de TB dentro del hogar según el enfoque que desarrollaron para tratar pacientes con TBMDR/XDR en un modelo de terapia ambulatoria, en el cual el afectado acude todos los días al centro de salud, recibe sus medicamentos y retorna a su casa y cuando no puede acudir al centro de salud, un agente comunitario le lleva el tratamiento a su domicilio, pero no se interviene sobre la deambulación fuera del hogar.

Anteriores publicaciones de este mismo grupo han defendido este modelo y lo han propugnado como el más apropiado para manejar a los pacientes con TBMDR y TBXDR en países pobres como Perú.(2,3) Sus resultados: curaron al 83% de TBMDR y al 60,4% de TBXDR. Sin embargo, las criticas a ese modelo de manejo se centraron en el riesgo de contagio que conlleva para los co-habitantes de los pacientes con TBMDR y TBXDR y por el riesgo de transmisión extra-domiciliario cuando las personas afectadas con estas formas de TB continuaban o reiniciaban sus actividades laborales o educativas cuando aún tenían baciloscopía de esputo y cultivo positivos.

Sin embargo, el estudio de Becerra y col. nos da los primeros datos de lo que realmente estaba pasando dentro de las casas de los pacientes con TBMDR y TBXDR. En breve, se siguieron hasta 4 años 312 contactos intra-domiciliarios de 48 pacientes con TBXDR y 4191 contactos de 645 pacientes con TBMDR. Al momento de diagnóstico del caso índice no hubo diferencia en la prevalencia de casos de TB entre los contactos de los pacientes con TBMDR y TBXDR, 8 (2,56%) vs 109 (2,6%) pacientes, respectivamente. Sin embargo, hubo una mayor incidencia  de tuberculosis (casos nuevos que ocurrieron durante el seguimiento de cuatro años de estos pacientes) en los contactos intradomiciliarios de los pacientes con TBXDR que en los pacientes con TBMDR, 31 vs 211 casos nuevos, respectivamente. Los contactos de TBXDR vs TBMDR tuvieron una incidencia de 2928 vs 1524 por 100 mil personas-año. En términos generales hasta un 25% de los casos índices contagiaron de tuberculosis a sus cohabitantes. Desafortunadamente, el estudio no incluyo evaluaciones del genotipo de las micobacterias, pero en 142 casos de contactos se obtuvo una prueba de sensibilidad solo a drogas de primera línea, demostrándose que el 90,9% tenían TBMDR, no se evaluó la susceptibilidad a drogas de segunda línea en ninguno de los casos de contactos. La explicación más razonable para una mayor contagiosidad por los afectados con TBXDR, es que ellos negativizan su esputo mucho más tarde que los pacientes con TBMDR (en muchos casos  nunca lo logran) y éstos más que los que TB sensible.

Queda demostrado que la TBMDR y la TBXDR contagian, haciendo que sus contactos, en este caso intra-domiciliarios, debuten con formas primarias de MDR y XDR. Sería interesante saber cuantos de los 242 caos nuevos eran PPD negativos al momento de detectar el caso índice, de esta forma se determinaría que el contagio se produjo después de ser captado el caso índice y no antes, como los defensores de este modelo plantean.

 El reporte de Becerra y col. debe ayudar a evaluar el modelo de terapia ambulatoria de pacientes con TBMDR y TBXDR en el Perú. En ningún país desarrollado aplicarían este modelo. La creación de casas de reposo, casas de alivio, albergues, sanatorios, o como quieran llamarse, para estas personas es una necesidad inminente para el país. Una respuesta que esta empezando a surgir en un modelo más allá del enfoque biomédico es el Plan TBCero con su "Casa de Alivio" y sus médicos de familia, como una iniciativa de la DISA Lima Ciudad y el Centro de Salud San Cosme, con el patrocinio de la Municipalidad de La Victoria. Este  modelo debe seguir desarrollándose y será motivo de una próxima entrada en este blog.
Personalmente he conversado con pacientes con TBXDR, ellos están dispuestos a internarse en este tipo de instituciones, siempre y cuando se garantice sus derechos de libertad y salud. Entienden el peligro que representa para sus familiares que ellos sigan en el mismo domicilio, pero quieren un sistema que no sea una cárcel para ellos. Muchas veces hemos comentado esta propuesta con las autoridades del MINSA, pero no sabemos por qué no se lanza de una vez. Quizá el modelo ambulatorio fue importante en su tiempo y salvo cientos de vidas, pero ahora que el país está con mejores indicadores económicos, los peruanos nos merecemos una mejor atención del gobierno. 


Referencias:
1. Becerra MC, Appleton SC, Franke M, et al. Tuberculosis burden in households of patients with multidrug-resistant and etensively drug-resistant tuberculosis: a retrospective cohort study. Lancet 2011;377:147-52
2. Mitnick CD, Bayona J, Palacios E, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003;349:119-28
3. Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ, et al. Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis. Nengl J Med 2008;359:563-74

20 comentarios:

  1. DR un familiar muy cercano tiene TBC,después de 2 semanas dieron con el Dx y comenzaron con su tratamiento,han pasado dos semanas y a comenzado con diarreas y parece que le esta afectando el hígado por lo que decidieron suspender el tto,no puede ingerir alimentos sólidos esta bajo de peso,encima le quieren dar de alta en el seguro y no sabemos que hacer,quería preguntarle que tan peligroso puede ser que él no tome el madicamento por los efectos secundarios y si conoce alguna casa de reposo o una institución donde él tenga todos los cuidados que necesita,le agradezco su atención.sonia

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  2. Sonia,
    Probablemente tu familiar este haciendo una diarrea medicamentosa, se deben suspender los medicamentos más asociados a este caudro, no se exactamente que regimen le esten dando, pero definitivamente debe tomar sus medicamentos, porque la TB va a vanzar si no se la trata. lamentablemente no hay lugares como el que tu y tu familiar necesita, la TB, generalmetne es de gente con bajos recursos, por lo que las clinicas privadas no apuestan por este tipo de servicios y son tantos en el Peru que el MINSA no quiere asumir el costo que representaria centros especializados para estos paciete. Hay albergues para pacietnes con TB MDR, de algunos grupos catolicos, El hogar San Pedro en Chosica es uno de ellos, generalmente acuden allí personas pobres o con abandono familiar.
    Por favor escribeme a mendozalberto@otmail.com contandome mas datos de tu familiar, a que organo le ataco la TB, edad, medicamentos que recibe, donde esta internado, etc. quiza pueda ayudarte mejor.

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    1. doctor Alberto mendoza ,,,..soy norma tengo un hermano k tiene tb ,,..como no tomaba sus medicamentos ..por k no keria ...tomarlas se iba de la casa venia ....después de semana ..lo llevamos al hospital salía y seguía igual de tomar ..ya tiene 4 ingresos al hospital de emergencia ...ahora no puede caminar ....ahora ya las toma ...pero vive con mi mama k es una persona de edad ...y no puede atendernlo...por q ella esta enferma también como podría hacer para contactarme con la casa de alivio ...para k se interne

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  3. Me solidarizo con Sonia y su familiar. Solo para hacerle saber que para las diarreas terribles me suministran Codeine 30mg y para los vòmitos Ondansetron HCL 16 mg, creo que existen en Perù, MINSA deberìa asumir estos costos de los efectos secundarios que son penosos por no decir otra cosa, mucha gente de esa Organizaciòn ha ocultado informaciòn de esta terrible epidemia que està azotando al Perù desde años atràs. Solo nos queda tener Fè en Dios y ojalà hubieran mas personas como el Dr. Mendoza y su Equipo de Especialistas en querer curar y salvar a mucha gente inocente que adquiriò el bacilo. Mucha suerte.

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  4. bunas doctor yo sufro de tuberculosis hace mas de 6 años y nunca me puedo curar ahora soy resistente y mi familia no me quiere apoyar por que yo no vivo con ellos yo ,mido 1.72 y ahora estoy pesando 45 kilos estoy bien delicado y me gustaria intername ya comberse con mi mama y ella si me va ayudar para que me internen espero su respuesta ete es mi correo ..juansativo3@hotmail.com gracias

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  5. Juan, mucha fortaleza, te he contestado a tu cuenta personal. Espero que me envies un telefono donde contactarte para ver como te ayudamos.
    Dios te bendiga y te tenga siempre presente.

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  6. buenas tardes Dr. tendo un hermano que actualmente sufre de esta enfermedad. esta llevando el tto hace ya tres años y aun no muestra mejoria al contrario parece q estuviera enpeorando, pues a al le llevan la dosis diaria a la casa y no podemos asegurarnos que realmente toma la dosis completa, ademas mi papa es una persona mayor. yo quisiera acudir a uno de estos centros para poder prevenir el contagio de mi padre. le agradecere si me puedo tener mayor infromacion de estos centros, espero su respuesta mi correo es fmav_123@hotmail.com. muchas gracias x la infromacion. flor

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  7. MIS SALUDOS DESDE TRUJILLO DR. UNA CONSULTA TENGO UN SOBRINO CON TBC. ESTA EN EL PROGRAMA LUEGO DE DOS MESES EN EL PROGRAMA LO AUMENTARON LAS DOSIS. Y A LOS DOS DIAS PADECION DE CONVULSIONES , A ESTADO 4 DIAS INCONCIENTE EN EL HOSPITAL. DESPUES SACARLO ANALISI EN EL CEREBRO Y EL LIQUIDO , DICEN Q ESTA BIEN. PERO MI PREOCUPACION ES PORQUE CONVULSIONO Y NO HABLA HASTA AHORA RESIEN ABRIO LOS OJOS. MUCHAS GRACIAS POR SU RESPUESTA ANTICIPADAMENTE.
    ME AGRADARIA Q ME ENVIE INFORMACION A MI email:
    ernestoenero@hotmail.com.

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  8. E
    ES INFRECUENTE QUE AUMENTE LAS DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS DESPUES DE DOS MESES DE TRATAMIETNO, GENERALMENTE SE REDUCE SI VA BIEN, PEOR SI NO HAY MEJORIA SE SUELE CAMBIAR A OTROS MEDICAMENTOS, POR SOSPECHA DE TB RESISTENTE O . LA TB AFECTA FRECUENTMENTE EL CEREBRO Y LAS MENINGES Y CAUSA CONVULSION, PERO EN EL ESTUDIO DEL LIQUIDO RAQUIDEO SE EVIDENCIA ESTA INFLAMACION, SI LOS RESULTADOS SON NORMALES, LA CAUSA DE LA CONVULSION ES INCIERTA, ¿LE HAN HECHO TOMOGRAFIA DECEREBRO O RESONANCIA?
    OTRA POSIBILIDAD ES QUE HAYA HECHO UNA REACCION A ALGUNA DROGA QUE SE LE HA INCREMENTADO O SE LE HAYA CAMBIADO, ESO ES UN POCO INFRECUENTE, PERO SE HA VISTO HASTA EN EL 10% DE PERSONAS QUE RECIBEN TRATAMIENTO PARA TB-MDR.
    INFORMAME EXACTAMENTE QUE DROGAS ESTUVO TOMANDO ANTES DE QUE CONVULSIONE, SI LE DIERON UNA NUEVA DROGA.
    Y AVISAME COMO LE ESTA YENDO AHORA.
    SALUDOS,

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  9. Buenas tengo un amigo muy cercano que padeció de tbc pero cumplió con su tratamiento y estaba bien un par de meses pero ahora otra ve tose sangre y al ir al doctor le dijo que "los bichos de la tbc " los tenia en el estomago y en los huesos por favor alguna ayuda para este caso? le han dicho que no es contagioso pero por favor quisiera que me brinden ayuda y si me podria decir donde atiende usted por favor , gracias .

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  10. Estimado amigo, si la TB se aloja en el pulmón y otros organos, es que el sistema inmune (defensas) no estan bien, se le debe buscar otras causas diabetes, VIH y otro virus el HTLV-1. para descartar las deficiencias de su sistema inmune. Aun no tengo un lugar donde hacer consulta, espero tenerla muy pronto por las consultas que tenemos.

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  11. Dr.Mi esposo sufrio de TBC se curo y hoy despues de 2 años esta delgado tose puede esa enfermedad volver a presentarse él no duerme de noche y lo hace de día y tiene diabetes.

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    1. Sí,la TB no genera inmunidad permanente... si haz tenido tb hay mas riesgo de volver a presentar tb 3 a 5 veces mas que una persona que no ha tenido tb. mas si es disbetico a cuidarse..

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  12. Dr Mendoza tengo a mi hijo con tbc rd la mas contagiosa soy de sullana el esta llegando de lima en mi casa tengo a mi nieta de 1año y temo por mis otros hijos necesito informacion si hay algun albergue para el soy una mujer viuda y con bajos recursos porfavor necesito informacion mi correo es amparo_eli_p@hotmail.com estaria agradecida

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    1. Estimada Amparo,
      no conozco de este tipo de albergues en Piura, hay uno en Lima: Hogar San Pedro, pero nada mejor que sea cuidado por ustedes, su familia.
      El no va a contagiar en su casa si es que se toman algunas medidas que puede encontraren mi blog, de click en el siguiente vinculo: http://www.tbperu.org/2012/08/como-vivir-con-una-persona-con.html

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  13. Dr. tuve un cuadro de sangrado hace 3 meses m sacaron placa y me dijeron q havia una dospecha leve de tbc m pisieron 2 muestrs de esputo y las 2 salieron negativo m mandaron a dacar una tomografia y m siacnosticaron broquitacsia y tanbien me pidieron otra muestra de esputo el la cual tanbien volvio a salir negativo desde entonces me dieron como tratamiento unas vitaminas A E llamadas mucovit y tanvien un analisis de uro cultivo el cual recien a llegado ace una semana y el resultaso a salido positivo 2 cruzes Dr:

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  14. Dr: devido al diacnostico se bronquitasia no e travajado los tres meses ahora con la tbc noce cuando q boy hacer para mantenerme yo trabajava en pesca artesanal mi mama es humilde y tiene niños pequeños yo vivo solo y ahora q no puedo travajar no tengo dinero pra alimentarme como deve ser mucho menos para pagar el cuart donde vivo a ver si m puede ayudar a encontrar una ayudad Dr , alberto mi nonbre es arturo el mensaje de arriva tanbien es mio

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    1. Hola Arturo,
      COn el tratamiento en un mes debes recuperar tu salud y progesivamente puedes trabajar nuevamente. El Estado te brinda una canasta de viveres, por cada mes, pidela en tu centro de salud. Ademas dile a la asistenta social de tu posta o centro de salud que busque apoyo de la Municipalidad donde vives para ver como te pueden apoyar con trabajo u otra asistencia. Ahora por la Ley de TB Nº30287, los gobiernos locales y el MIDIS debe asistir a las personas con TB:
      Saludos,

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  15. Buen día Dr. Mendoza, le reenvío un reportaje el Hogar San Pedro, pero debo decirle que a pesar de las dificultades seguimos atendiendo a pacientes con TBC Sensible y TBC MDR, actualmente tenemos varias vacantes.

    http://www.americatv.com.pe/a-las-once/noticia/hogar-san-pedro-casa-enfermos-que-podria-cerrarse-noticia-8032

    Cualquier información al teléfono: 3618342, correo electrónico hogarsanpedro@terra.com.pe
    Atte.

    Jaqueline Rentería
    Secretaria

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    1. Genial Jacqueline
      Voy a promocionar mas el Hogar, no debemos dejar que se cierre.

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