En Perú no es suficiente una estrategia de diagnóstico de TB-MDR focalizada en pacientes con factores de riesgo

En una publicación reciente en la revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes del CDC de EEUU, el grupo conformado por las organizaciones Socios en Salud, Instituto Nacional de Salud, La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis y las DISAs Lima Ciudad y Lima Este, han presentado la experiencia del uso de la prueba Griess (prueba para el diagnóstico de TBMDR a partir de muestras de esputo con baciloscopia positiva) entre los años 2005 y 2008 (cuatro años).
La estrategia consistió en indicar la prueba Griess a aquellas personas con TB y factores de riesgo para TB-MDR de acuerdo a la Norma Nacional de Tratamiento de TB del año 2006 en el Perú.
Los factores de riesgo de TB-MDR utilizados fueron:
1. Contacto intra-domiciliario con paciente con TBMDR documentado
2. Contacto intra-domiciliario con paciente en tratamiento con drogs de segunda línea
3. Contacto intra-domiciliario que muestra fracaso de terapia anti-TB
4. Contacto intra-domiciliario de paciente que falleció de TB en los últimos 2 años
5. Pacientes con co-infección con TB y VIH (ELISA y Western blot positivos)
6. Pacientes con diabetes mellitus
7. Trabajador de salud dentro de los últimos dos años
8. Estudiante de ciencias de la salud en los últimos 2 años
9. Empleado del sistema penitenciario
10. Tratamiento crónico con corticoides
11. Otra condición de inmunosupresión
12. Reacciones adversas a fármacos anti-TB que requieren cambio de régimen
13. Hospitalización por cualquier indicación en los últimos 2 años por más de 15 días.
14. Abandonos recuperados
15. Recaidas dentro de los seis meses después del alta
16. Recibir múltiples regímenes anti-TB
17. Historia de tratamiento privado o auto administrado
18. Paciente con infección por el VIH confirmado

Con esta estrategia en las DISAs Lima Ciudad y Lima Este se pudo estudiar 1,846 pacientes, de ellos 605 (32.8%) no tuvieron una prueba Griess por una muestra no viable. En los restantes 1,241 (67.2%) 419 (33.8%) tuvieron TB-MDR TB, de los que 195 (46.5%) fueron nunca tratados y 224 (53.5%) fueron antes tratados. Según los autores esta proporción supera enormemente la proporción de TBMDR entre los pacientes de estas dos DISAS, (12,4% en todos los pacientes, 9,9 % en nunca tratados y 24% en antes tratados). A primera vista puede ser un resultado que califique a esta estrategia de diagnóstico de TB MDR como eficiente; y realmente podría serlo en un escenario con poca capacidad de los laboratorios para producir pruebas de susceptibilidad y se deba priorizar su uso en grupos de riesgo.

Sin embargo, analizando valores absolutos, entre el 2005 y 2008 (cuatro años) se han reportado en Lima Ciudad 24 336 pacientes con TB y en Lima Este 19 296 pacientes con TB, en total 43 632 pacientes. Siguiendo los mismos datos del estudio, el 12.4% de todos los pacientes padecen TBMDR, es decir 5410 pacientes tuvieron TBMDR en estas dos DISAs en los 4 años de estudio. La estrategia de aplicar la prueba Griess solo a aquellos con factores de riesgo SOLAMENTE DETECTO a 419 casos de TB-MDR, es decir al 7.7% del total de casos de TBMDR que se produjeron en esoso cuatro años. No podemos calificar a esta estrategia como exitosa con este porcentaje tan bajo de captación de TBMDR.
Es obvio que luego de 6 años de uso de esta estrategia el impacto para detener la TBMDR ha sido nulo en las regiones Lima Ciudad y Lima Este, por lo que me llama la atención que este artículo, publicado en el 2011, se siga considerando como una intervención eficaz. Lo que ocurre es que un buen porcentaje de personas no tienen los factores de riesgo para TBMDR contemplados en la Norma Nacional y muchos otros ocultan sus factores de riesgo como haber fracasado o abandonado un régimen previo. Al respecto de la disponibilidad de pruebas rápidas, se ha avanzado en su diseminación en Perú. Hay 4 regiones que han universalizado las pruebas rápidas y se dispone de pruebas fenotípicas y moleculares.

Por todo esto consideramos que esta estrategia ya ha quedado obsoleta para Lima Ciudad y Lima Este y cualquier otra region del país. Si queremos realmente controlar la TB resistente se debe implantar la estrategia de ACCESO UNIVERSAL A PRUEBAS RAPIDAS de diagnóstico de TB-MDR en todo el territorio nacional. Es decir todo paciente con TB en todos los establecimientos del MINSA, ESSALUD, FFAA, clínicas privadas, etc. DEBEN OBLIGATORIAMENTE tener una de las tantas pruebas de diagnóstico rápido de TBMDR disponibles en el Perú y que han sido aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (MODS, Griess, Hain test, Gene-Xpert) antes de administrar cualquier tratamiento. Es función del Instituto Nacional de Salud, que esto se cumpla.
Según los datos de la ESNPCT, en las regiones de salud donde existe el acceso universal de MODS (Callao, Lima Sur, Arequipa) la TB esta empezando a detener su avance y cada vez hay menos fracasos y menor TBMDR. 


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Referencia:

Vasquez G, Yagui M, Cegielski P, Asencios L, Bonilla C, Jave H, Yale G, Suárez C, Atwood S, Contreras C, and Shin SS. Targeted Drug-Resistance Testing Strategy for Multidrug-Resistant Tuberculosis Detection, Lima, Peru, 2005–2008. Emerging Infectious Diseases 2011;17: 432 - 40.

Fotos: Programa de Control de la TBC en Hospital Huaycan, Lima Este