Bienvenidos!

ALBERTO MENDOZA MD MSc
Médico Infectólogo Tropicalista
C.M.P. 34885 R.N.E. 23379

CONSULTAS MEDICAS:
Correo electrónico: mendozalberto@outlook.com,

Consultas en Inppares (https://inppares.org/), sede Jesús María

Viernes 16:00 - 20:00 horas

Citas con infectología al: 01-480-1626

domingo, 9 de diciembre de 2012

Socializo mi presentación en la Sociedad de Neumología donde defiendo el cambio del actual esquema para tratar la TB en Perú

Estimados amigos:

      Comparto el archivo en PDF de la presentación que realice el 28 de noviembre defendiendo la posición de cambiar la forma de manejar la tuberculosis (TB) en el Perú adecuándonos a los avances y evidencias que se vienen logrando a nivel mundial.
       Actualmente, el Perú mantienen una forma de tratar la TB que fue ideada en la década de los setentas; con una segunda fase de dos veces por semana evaluada en esos tiempos porque la rifampicina era muy costosa para darla diariamente. En estos años transcurridos se ha visto la aparición de casos de TB-MDR y más recientemente la TB extensamente resistente (TB-XDR), lo que indiscutiblemente es el producto de un mal manejo de la TB sensible en los años anteriores, debido a un deficiente esquema de tratamiento, una mala supervisión de la toma de medicamentos y probablemente problemas de almacenamiento y suministro de medicamentos de calidad.
Los países en desarrollo desde hace seis años han cambiado sus guías de manejo de la tuberculosis a esquemas diarios por 6 meses, porque hay evidencia suficiente de que los esquemas intermitentes de dos veces por semana, tienen mucho riesgo por mantener efectos bactericidas de las drogas muy al límite de su capacidad y pueden fracasar en su intento de eliminar los bacilos tuberculosos semi-durmientes responsables de las recaídas (otros episodiso de TB una vez que son declarados de alta como curados), más si se desconoce la proporción de acetiladores rápidos de la isoniacida en Perú (personas que rápidamente inactivan a la isoniacida y la hacen inservible) y peor si se conoce el incremento progresivo del abandono y la irregularidad al tratamiento en los última década en el país, sobre todo en la segunda fase, cuando el esquema de dos veces por semana es más débil.
        Ante este escenario, es indiscutible que se debe cambiar la forma de tratar la TB de casos nuevos en el país. Un régimen con una fase inicial diaria y por lo menos tres veces por semana en la segunda fase sería recomendable para el Perú; y progresivamente deberíamos pasar a un tratamiento diario por seis meses. Ahora la rifampicina es muy barata y no hay razón de no darla más frecuentemente que las 82 dosis en 6 meses cómo se hace ahora. A mayor dosis de rifampicina menor número de recaídas. Obviamente este es un tema específico de los cambios que deben operar para no seguir produciendo tanta TB resistente por un inapropiado manejo de la TB sensible.

Por favor vayan al siguiente link, previamente les pedirá que se afilien gratuitamente a slideshares.net, y luego descargan el PDF y por favor socializar con interesados.

http://www.slideshare.net/alertomendoza/sustento-tcnico-para-cambiar-el-esquema-uno-en-peru-diciembre-2012

Alberto Mendoza,
Médico cirujano - UNSA
Especialista en Enfermedades Infecciosas - UPCH
Epidemiólogo clínico - UPCH

martes, 13 de noviembre de 2012

Homenaje a Luz Caviedes creadora del MODS o "Método de Caviedes" para detectar TB y TB-MDR

Luz Caviedes, es quizá la científica peruana que más ha contribuido en la lucha contra la tuberculosis en el mundo en los últimas décadas. El método de diagnóstico de tuberculosis y tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina que logró crear, con el ingenio característico del peruano con escasos recursos, es tal vez la mayor contribución de Perú al mundo para el control de esta enfermedad. La prueba bautizada como MODS  (del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility o Sensiblidad a Drogas por Observación Microscópica) a sugerencia de su mentor Dr Robert Gilman (para facilitar su difusión internacional), es el claro ejemplo perspicacia combinada con horas de dedicación y trabajo organizado de una persona con una inteligencia superior.

El 04 de noviembre Luz nos dejó por una enfermedad neoplásica. Son varias las personas que pudimos gozar de su amistad y conocer su humildad, característica de los grandes maestros. La Universidad Peruana Cayetano Heredia reconoce la gran contribución de su alumna y docente (ver aquí).

 Siempre quise saber cómo se logró este método, por eso le pedí a Luz escriba cómo sucedieron las cosas. Algo de ello lo escribimos en febrero de 2011 en:  http://www.tbperu.org/search?q=MODS

Mi intención con esta entrada es rememorar a Luz refiriéndonos a su prueba como: MODS o "Método de Caviedes". Por ello, traduzco el correo electrónico (tal cual me escribió Luz en febrero de 2011) ante mi inquietud de publicar la historia de este método. Pueden notar en sus palabras su humildad y talento. MODS nunca fue patentado, fue entregado gratis al Ministerio de Salud, que inicialmente no creyeron en sus bondades. Tuvieron que pasar 8 años luego de la primera publicación del método en el 2000 para que los propios peruanos reconozcamos lo que realmente representa esta prueba (antes ya había sido reproducida por Brasil, Honduras, Vietnam, India, y países de África). Ahora el MODS o Método de Caviedes  es respaldado por la Organización Mundial de la Salud, por la gran evidencia a nivel mundial que reafirman los hallazgos de Luz. Esta prueba cuesta menos de 15 soles y permite detectar TB y TB-MDR de manera simultánea a partir de muestras de esputo con frotis positivo o negativo.

Querida Luz, Dios te tiene en su Gloria!!! Muchas personas se han diagnosticado de TB y TB-MDR en sólo días en Perú y el mundo, y eso les ha salvado la vida. También muchos vamos a seguir expandiendo tu legado: MODS o "Método de Caviedes", desde el Perú para el mundo. A nombre de todos ellos,

MUCHAS GRACIAS!!!!

De:Luz Caviedes (luz_caviedes@yahoo.es) 
Enviado:domingo, 27 de febrero de 2011 09:03:20 p.m.
Para:Alberto Mendoza (mendozalberto@hotmail.com)



Hola Alberto,
 
Aqui esta una resenha del desarrollo de la prueba. Gracias por tu interes.
Un abrazo
luz
 
 
La evaluación del método MODS, así bautizado por el Dr. Gilman, se inicio a mediados de 1997 con la idea de usar directamente la muestra biológica en un medio de cultivo líquido, porque los resultados mostraban que el cultivo en medio líquido MGIT (comercial) era mucho más rápido y sensible que el medio sólido de 7H11.  Estos dos últimos métodos eran usados regularmente en el laboratorio para evaluar su rendimiento en el diagnostico de TB como parte de los proyectos de investigación. Pero la desventaja del medio MGIT era el costo elevado. Otra prueba que se estaba utilizando al mismo tiempo era el método colorimétrico denominado MABA para determinar susceptibilidad a drogas usando cultivos de MTB cual había sido  recientemente evaluado en el laboratorio. Este método consistía en cultivar MTB cultivos primarios en medio líquidos y evaluar su crecimiento agregando el colorante Alamar Blue; el cual al cambiar de color indicaba desarrollo de las micobacterias.
 
La sugerencia de Dr. Gilman fue evaluar el uso del colorante de alamar blue para la prueba del cultivo líquido usando muestras de esputo. Estructure la prueba inicialmente solo para detección de crecimiento de MTB. Durante el avance del estudio el colorante no era tan sensible para detectar el crecimiento de MTB, comparando con MGIT; la demora era de semanas para que el colorante cambie de color.
Pero por curiosidad había aprendido a detectar el crecimiento de micro-colonias de MTB observando los cultivos de MABA bajo el microscopio invertido.
Esta experiencia la use para evaluar la detección microscópica de las micro-colonias de MTB en cultivo líquido de muestras de esputo y paralelamente evaluar el rendimiento del colorante para la detectar crecimiento de MTB. Al inicio mi idea de la observación microscópica causo escepticismo. Pero los resultados fueron muy alentadores la observación microscópica era mucho mas rápida que el uso de colorante; tan rápida como el medio comercial MGIT. La detección era 100% especifica, pues el crecimiento de MTB era muy característicos y podía claramente distinguirse de sedimento que propiamente contiene la muestras de esputo, de bacterias; hifas de hongos contaminantes.
El siguiente paso fue evaluar el rendimiento del método de observación microscópica comparando en formas ciega con el cultivo MGIT y con el tradicional Lowenstein Jensen; así como también evaluar la susceptibilidad a drogas de primera línea.
 
Lo siguiente es historia, vino la publicación del método en el JCM, 2000??  Nosotros, digo el grupo de investigación lo seguimos usando como una de las prueba alternativas para el Dx de TB junto con el tradicional LJ. Los resultados estaban rápidamente disponibles para los clínicos-la prueba empezó a tener credibilidad para el medico del paciente; pero los resultados de cultivo y susceptibilidad de MODS no eran aceptados por el programa. El INS fue invitado de manera informal para que su personal fuera entrenado en este nuevo método, pues confiamos que este era la forma de diseminarlo y que pueda ser usado por el programa luego de ser evaluado por el INS. Lamentablemente no hubo interés por parte de ellos en ese momento.
 
Luego, en el 2003 se inicio la validación del método a cargo de David Moore.

lunes, 17 de septiembre de 2012

Tuberculosis como enfermedad ocupacional


Amigos lecgores comparto esta reciente publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública del Instituto Nacional de Salud,sobre tuberculosis y enfermedad ocupacional.

Se presenta evidencia que sustenta la declaratoria de la TB como enfermedad ocupacional, principalmente entre los trabajadores de salud. Además se revisa la legislación nacional, dando énfasis al Seguro Complementario de Trabajo Riesgo (SCTR), seguro obligatorio contemplado en la Ley de Modernización de la Seguridad Social (Ley 26790), mediante la cual se declara a la tuberculosis como enfermedad ocupacional en el territorio nacional, siendo una obligación de los empleadores adquirir este tipo de seguro para personal de salud que desempeña actividades en el servicio tuberculosis. El personal de salud contratado bajo la modalidad de CAS también debe ser es tributario de este seguro.

Pueden descargar el artículo completo en versión completa en PDF en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/rpmesp2012.v29.n2.a11.pdf

miércoles, 5 de septiembre de 2012

¡BIEN HECHO MINSA! ES TIEMPO DE HABLAR LIBREMENTE DE TUBERCULOSIS A LA SOCIEDAD


Ya era hora de hablar directamente a la sociedad de un serio poblema de salud pública que amenaza la salud de todos los peruanos: La TUBERCULOSIS (TB o TBC)

El Ministerio de Salud de Perú (MINSA) así lo ha entendido y ha empezado a educar sobre la tuberculosis a la gente que acude a los cines de Lima: Qué es la tuberculosis, cómo se contrae, cuáles son los síntomas iniciales, cuándo la persona debe sospechar que tiene tuberculosis, cómo se diagnostica, cómo se cura, cuál es el rol del Estado, y sobre todo, qué debe hacer la persona para prevenir esta enfermedad y cuándo y cómo buscar ayuda.

Esperamos que sigan difundiendo masivamente estos mensajes: las cosas van a mejorar si empoderamos a la sociedad y les decimos las cosas tal como son. Esto ayuda definitivametne a reducir el estigma y la discriminación, ya que cualquier persona puede enfermarse de tuberculosis. 

Anteriormente muchas persona, incluso personal de salud, creían que ya no había tuberculosis en el Perú, que eso era una cosa resuelta en el país, pero ahora se dan cuenta que no es así. Este mal no ha dejado al Perú y está más presente cuando más hacianamiento y pobreza hay en una ciudad. Por eso en Lima y Callao se diagnostica al 60% de todos los casos de TBC del país, seguido por las grandes ciudades cómo Arequipa, La Libertad, Piura, Chimbote, Ica, Iquitos, Pucallpa, Cuzco, Puerto Maldonado. 

Espero que los cines (los propietarios) no estén cobrando por este servicio a la comunidad, eso es parte de su responsabilidad social: parte de sus ganancias deben beneficiar a la sociedad que es de quien obtienen sus ingresos. De igual formar, se debe repetir en todas las ciudades del país, y en la radio y la televisión. 

La tuberculosis no va a ser resuelta solo por el Ministerio de Salud, se necesita a toda la Sociedad Peruana, a todos los sectores del Estado y los gobiernos en sus tres niveles; y sobre todo a la sociedad civil: representantes de la academia, ONG, la empresa privada, asociaciones de personas afectadas, promotores de salud, etc..

Más información en la nota de prensa del MINSA:

Les paso los videos, por favor DIFUNDIR...



jueves, 2 de agosto de 2012

Cómo vivir con una persona con tuberculosis en la casa y TB en la tercera edad



Estimados amigos, retornamos a las publicaciones con la finalidad de informar sobre tuberculosis al público en general.

Les comparto una consulta que tuve hace pocos días, que me ayudará a informar al respecto:

Estimado Dr.Mendoza
Pido a usted encarecidamente se sirva orientarme respecto a lugares de internamiento para el tratamiento de la TBC resistente, que es el caso de mi Madre. Soy una persona soltera de 62 años y vivo junto a mi madre de 81 años y mi hermana soltera de 53 años, con una enfermedad mental en tratamiento.En mayo de este año a mi madre le detectaron TBC resistente y la verdad es que nuestra situación es sumamente difícil, no podemos atenderla en casa. Agradecería me oriente donde encuentro un lugar de internamiento.Por otra parte, he escuchado que hay el Hogar San Pedro, en Ricardo Palma, usted tiene alguna referencia de este Hogar?Doctor, yo quiero que mi madre se cure, y también que mi hermana y yo no nos contagiemos. Ayúdeme por favor se lo suplico. Actualmente mi madre ha iniciado su tratamiento ambulatorio.
Al respeto algunas apreciaciones importantes:


1. Tuberculosis en la tercera edad:
Los extremos de la vida (infantes y adultos mayores) tienen un sistema inmunológico disminuido y la persona es vulnerable al desarrollo de enfermedades infecciosas como la tuberculosis. Este es el caso de nuestra paciente de 81 años con TB MDR. Generalmente la enfermedad en las personas adultas son el producto de la reactivación de una infección de hace mucho tiempo atrás y no se puede identificar quien le contagio la TB. Muchas veces la enfermedad se presenta con pocos síntomas, incluso puede no haber fiebre o tos y lo que más se observa es baja del apetito, baja de peso y postración. También una persona adulta mayor que vive con una persona con TB, al igual que un niño, es más proclive a contagiarse por el hecho de tener disminuida su inmunidad y padecer generalmente otras enfermedades propias de la edad avanzada. Por lo que se recomienda que cuando se tiene a una persona con TB pulmonar activa y prueba de esputo positiva en casa, se debe evitar la permanencia en el mismo ambiente cerrado a la persona enferma con niños o adultos mayores, y el resto de personas que la cuidan deben usar un respirador con filtro N95 (color verde preferentemente, ver foto abajo) cuando se está en el mismo ambiente y otras medidas que se detallan a continuación. 
  
2. Lugares de internamiento para el tratamiento de la TB resistente.
Actualmente la TB resistente en sus formas mutidrogorresistentes (TB-MDR) se tratan en la comunidad, es decir no se internan y permanecen en sus domicilios, algunas veces personal o promotores de salud les llevan el tratamiento a la casa, pero generalmente las personas deben acudir todos los días, excepto el domingo, al establecimiento de salud. Según recomendaciones internacionales y la experiencia en Perú esta es la mejor forma de atender a las personas, ya que el internamiento en hospitales complica el tratamiento por el aislamiento, la depresión del paciente y el riesgo de transmisión de la enfermedad dentro del hospital que generalmente no cuenta con planes efectivos de controles de infecciones, y porque lamentablemente aún existe la discriminación de estos pacientes por algunos malos miembros del personal de salud.
Una propuesta que debería implementarse en el país para el manejo de la TB-MDR es que personal capacitado del establecimiento de salud, apoyado por promotores de la comunidad, atienda al paciente con TB resistente en su domicilio, donde debe permanecer hasta que negativice su prueba de esputo y ya no tenga un riesgo de contagio a los demás.

3. Cómo lograr que una persona con TB resistente se cure
Es importante cumplir el tratamiento médico. Lamentablemente este conlleva a casi 24 meses de tratamiento, con inyecciones por 6 meses o a veces más, pero más importante que las medicinas es la terapia mental de la persona, dándole el soporte necesario para tolerar a la enfermedad y al mismo tratamiento. Las personas con soporte familiar y afectivo se adhieren más al tratamiento y logran ser dados de alta como curados. Otro punto importante es la dieta y la higiene. Antes del descubrimiento de medicamentos para la TB el 50% de las personas que enfermaban con la TB podían autocontrolar la enfermedad y curarse solo con buena alimentación, aire puro y   atenciones personalizadas por personal a su cargo, lo que se lograba en los Sanatorios en lugares a más de 2 mil metros sobre el nivel del mar, como lo era el hospital Olabegoya en Jauja y cientos más en todo el mundo. El problema fue que cuando se descubren los antibióticos se cree que con eso basta y se descuida el manejo integral de la persona. En una siguiente entrada hablaremos más sobre la dieta especial para personas con tuberculosis, sobre todo las formas resistentes.

4. Cómo evitar que los familiares que cuidan al paciente no se contagie
Ante todo es importante no estigmatizar (señalar como tuberculoso) y discriminar a la persona con TB, eso es lo que más va a afectar su salud, antes que la propia bacteria. Solidariamente debemos ponernos en su lugar y dar gracias que no hemos sido nosotros los afectados, por que nadie esta libre de infectarse del bacilo de la tuberculosis y posteriormente desarrollar la enfermedad.
Algunas medidas que debemos tener en cuenta considerando que la TB se transmite SOLO por la vía respiratoria, es decir si respiramos bacilos tuberculosos que ha eliminado una persona enferma al medio ambiente, donde permanecen por varios días si no hay una corriente de aire que los arrastre fuera de la habitación donde esta el paciente.

DIEZ PUNTOS CLAVES PARA EVITAR LA INFECCIÓN DE LAS PERSONAS CUIDAN A UNA PERSONA CON TB

1. El cuarto de la persona con TB debe ser exclusivo para él o ella. No se debe dormir en el mismo cuarto
2. El cuarto debe ser lo más amplio posible, bien ventilado, limpio, que le entre la luz del sol. Con ventanas amplias que permita que el aire del cuarto sea fluido.
3. En la parte externa del cuarto, junto a la puerta se debe colocar una mesita o un perchero donde se puedan tener los respiradores N95 (de preferencia de marca 3M de color verde esmeralda, como en foto) Estos los compran de las farmacias cerca de los hospitales a un precio entre 8 a 12 soles. Cada vez que se entre al cuarto del o de la paciente se debe usar este respirador. Bien cuidado, sin doblarlo ni mojarlo, puede durar hasta 3 a 4 semanas.

4. El paciente debe toser siempre sobre papel descartable (papel higiénico o servilletas o pañuelos) evitando toser directamente al medio ambiente. 
5. La flema que produce debe colectarse en el papel y colocarse una bolsa de plástico que luego se cierra y se elimina en la basura convencional.
6. Si la flema se junta en la boca esta debe eliminarse en una escupidera u otro envase con tapa que contenga una solución de lejía al 1% (preparar una tasa de lejía doméstica y añadir 4 tazas de agua potable) esto puede durar todo el día y luego descartarse por el desagüe sin problemas.

7. El paciente debe permanecer en el cuarto sin mascarilla, cuidando de no toser directamente al aire. Se recomienda que salga al patio de la casa u otros lugares de la casa usando una mascarilla quirúrgica (como la foto), siempre evitando toser directamente al aire (CUBRIR LA TOS). Si no se tiene papel o pañuelo descartable a la mano se puede usar la manga de la camisa  para toser o estornudar.

8. La persona con TB sensible generalmente negativiza su esputo a las tres semanas de tratamiento continuo, en cambio las formas resistentes de TB pueden demorar hasta 3 meses de tratamiento regular para negativizar el esputo.
9. Para ir a la posta o centro de salud  para recibir su tratamiento, el paciente debe usar usar la mascarilla quirúrgica.
10. No hay ninguna indicación para que el paciente use los respiradores N95, cómo frecuentemente se ve en hospitales y centros de salud, (deben usar mascarillas solamente). Tampoco para separar sus cubiertos u otros utensilios personales, ya que la TB no se transmite por compartirlos. Es suficiente un adecuado lavado de manera convencional.

SI VIVES CON UN PACIENTE CON TB DESCARTAR SIEMPRE SI ESTAS INFECTADO O TIENES LA ENFERMEDAD ACTIVA

Es probable que la enfermedad haya estado presente mucho antes del diagnóstico y las personas se hayan expuesto previamente, por ello toda persona que vive o haya tenido un contacto cercano: enamorados, compañeros de trabajo, de estudio, deben pasar un examen médico y hacerse las pruebas de tuberculina y rayos X de pulmones para descartar la infección o la enfermedad.

5. Qué es el hogar San Pedro, cómo ayuda a las personas
El Hogar San Pedro es una obra de caridad de la Congregación Católica de Los Misioneros de los Santos Apostoles. Está ubicada en Ricardo Palma, Huarochirí. 
He tomado de su pagina Web su propia descripción: "El Hogar San Pedro es una obra religiosa de caridad, dedicada a al recuperación de pacientes de diversas enfermedades, entre las cuales resalta la Tuberculosis en adultos y Desnutrición y Deshidratación en niños; asimismo atendemos a pacientes con hemiplejia, VIH/SIDA, Cáncer, muchos de ellos en fases terminales acompañándoles a su buen morir, entre otras enfermedades. Dichos pacientes son de escasos recursos económicos y proceden de barrios marginales, quienes en algunos casos no tienen familiar alguno. Nuestra capacidad es de 60 pacientes entre niños y adultos.

Nuestro financiamiento es gracias a donaciones de instituciones y personas de buen corazón que se identifican con esta gran obra de bien, haciéndonos llegar donaciones en especies o en efectivo, las cuales debido a la crisis existente se hacen más difíciles.
El equipo de trabajo que conduce el Hogar San Pedro, tiene como reto no dejar que esta obra cierre por falta de recursos económicos. Es por tal motivo que pedimos a todos nuestros hermanos nos apoyen y así asegurar la continuidad de esta maravillosa obra a favor del más necesitado".
Cómo le respondí a Octavia, quien me hizo la consulta, esta obra es de Dios, pero destinada a población muy pobre, prácticamente en abandono social, y los padres y demás trabajadores hacen su mayor esfuerzo, pero el manejo de pacientes con TB requiere de una atención más especializada por el riesgo de transmisión entre pacientes y al mismo personal de salud. 

Les paso los datos de contacto del Hogar San Pedro.

Los abrazo,

Alberto Mendoza


Misioneros de los Santos Apóstoles
Hogar San Pedro http://www.hogarsanpedro.com.pe/
Dirección: Av. 5 de Setiembre 219, Ricardo Palma - Huarochirí.
Teléfonos: (511) 361-8342 / Tele Fax: (511) 361-8590 / RPC: (511) 9895-88604
Email: hogarsanpedro@terra.com.pe
Horario: de lunes a viernes de 8.30 a.m. a 16.00 hrs. y sábado de 8.30 a 13.00 hrs.

martes, 15 de mayo de 2012

Una buena noticia en el control de la tuberculosis: El Seguro Integral de Salud (SIS) financia la atención del afectado con TB

Una buena noticia para las familias afectadas por TB se ha producido en estos días.

La Oficina del Seguro Integral de Salud (SIS) y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) de Perú, han sumado esfuerzos para garantizar el financiamiento de los servicios de salud para brindar una adecuada atención a las personas afectadas con tuberculosis en todo el territorio nacional.

Mediante Oficio Circular 008-2012-SIS/J, El Dr. José Carlos Del Carmen Sara, Jefe institucional del SIS, notifica a todos los Directores de Salud de las 25 Regiones de Salud del país que, en el marco del cumplimiento de las políticas nacionales en materia de lucha contra la tuberculosis, se declara que:

LA TUBERCULOSIS EN CUALQUIERA DE SUS FORMAS CLÍNICAS ES FINANCIADA POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD PARA TODOS SUS ASEGURADOS DEL REGIMEN/COMPONENTE SUBSIDIADO.

Se produce así, una adecuada interacción entre el PpR (Presupuesto por Resultado) de la ESNPCT que subsidia las actividades de detección de SR, diagnóstico y tratamiento de casos , el famoso DDT, y el Fondo del SIS para cubrir todos los otros servicios derivados de complicaciones o intervenciones especializadas para los afectados y sus familias. Muchas de las cuales las venían pagando los pacientes. Ahora las oficinas descentralizadas del SIS no tienen excusa para decir que la TB no es cubierta por el SIS.

Entonces, la ESNPCT seguirá financiando: las baciloscopías y cultivos de diagnóstico, PPD, rayos X de diagnóstico, tratamiento con medicamentos; y por su parte el SIS va a cubrir servicios requeridos para el control del tratamiento, complicaciones agudas y otras que deriven del diagnóstico o tratamiento que no cubra la ESNPCT, ejemplos:
- Exámenes basales y de control: VIH-ELISA, prueba de embarazo, hemograma, perfil hepático, etc.  
- Examenes auxilaires para la elaboración del expediente para casos de TBMDR y TBXDR: incluye tomografías, exámenes bioquímicos y hematológicos, rayos X de control, intercosultas con otros especialistas, audiometría, espirometría, etc. (mucho de lo que actualmente corre a cuenta de los pacientes).
- Intervenciones quirúrgicas de tórax, broncoscopía, colocación de catéteres venosos centrales y embolizaciones para tratar complicaciones agudas.
- Estudio de contactos: consulta médica y rayos X gratis para los contactos.

En las figuras se aprecia el Oficio Circular 008 - 2012 SIS/J a la DIRESA Cajamarca. Recomendamos su difusión para que todo el personal de salud conozca de esta normatividad y para que las oficinas del SIS no pongan reparos en financiar las atenciones por tuberculosis a nivel nacional. En el oficio se se explica cómo los establecimientos de salud deben gestionar el pago de los servicios prestados.

Muchas veces los médicos hemos tenido que "engañar" al SIS colocando un diagnóstico diferente a TB para cubrir algún examen auxiliar en nuestros pacientes porque de hecho si decía tuberculosis los funcionarios del SIS lo RECHAZABAN. Ahora se puede y se debe colocar tuberculosis como diagnóstico principal y desarrollar la complicación o necesidad de seguimiento que se requiere financiar y la solicitud NO DEBE SER RECHAZADA.
No nos queda más que felicitar a la gestión hecha por los actuales equipos de la ESNPCT y del SIS porque su trabajo articulado, cómo debió ser siempre, va a beneficiar enormemente a las familias afectadas de TB en el país.

Alberto Mendoza
CMP 34885

domingo, 22 de abril de 2012

Mayor conocimiento de la tuberculosis por la población general: 1. Tutorial interactivo

Estimados lectores, empezamos con una sección denominada "Mayor conocimiento de la tuberculosis por la población general" cuya finalidad es empoderar al ciudadano para que prevenga la tuberculosis, reconozca la enfermedad oportunamente, sepa cómo debe ser diagnosticado y cómo recibir un adecuado manejo para que se recupere integralmente y logre su reinserción a la sociedad.

La petición es que cada persona que haga el tutorial sobre tuberculosis transmita la información recibida a sus familiares y otros grupos sociales, y de esta manera en cadena, muchas personas estarán bien informados de lo que es esta enfermedad y no nos tomará desprevenidos.

En esta primera entrega ponemos a su disposición el tutorial interactivo en español sobre tuberculosis producido por Medline Plus, un servicio de la Biblioteca de Medicina y el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de América. Medline Plus cuenta con información para el ciudadano de diversas enfermedades y noticias de la salud con una adecuada verificación científica en un lenguaje coloquial. La información está en inglés y español.

Este tutorial comprende información fundamental sobre la tuberculosis. El formato es tanto escrito como narrado en buen español, con dibujos ilustrativos y preguntas para reforzar el conocimiento. Abarca una introducción con cifras de TB en el mundo y en los E.E.U.U., causas de la TB, diferenciación entre infección activa y latente, los síntomas, el diagnóstico, tratamiento, prevención, vacunas y conclusiones. Una versión adaptada para el Perú sería muy interesante y necesaria.

Accedan completamente gratis en el siguiente enlace o siguiendo el enlace de la imagen:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/tuberculosisspanish/htm/index.htm



Afectuosamente,


Alberto Mendoza.
C.M.P. 34885


sábado, 14 de abril de 2012

Estándares Europeos para el cuidado de la tuberculosis 2012


Amigos, acaban de salir publicado los estándares europeos para el cuidado de la tuberculosis.
Se trata de 21 estándares en diagnóstico, tratamiento, co-morbilidad TB-VIH, otras co-morbilidades y salud pública.

El documento es de acceso libre en la siguiente dirección: http://erj.ersjournals.com/content/39/4/807.full.pdf+html

Ha sido elaborado por un panel de 30 expertos internacionales, del Centro de Control de Enfermedades de Europa y de la Sociedad Respiratoria Europea y se ha elaborado bajo estándares internacionales de la Medicina Basada en Evidencia. Estos Estándares corresponden a países desarrollados con suficientes recursos, sin embargo, todas los estándares fácilmente pueden seguirse en nuestro querido Perú.
Algunas novedades que se imponen en estas guías:

1. Se mantienen las dos baciloscopías de diagnóstico y plantean la prueba de sensibilidad al 100%  de casos, a pesar que la prevalencia de TB resistente en la mayoría de países es baja. Sin embargo, manifiestan claramente que las pruebas rápidas deben hacerse para isoniacida y rifampicina con pruebas válidas y en laboratorios de calidad garantizada. En escenarios con alta resistencia a isoniacida (Perú 16%)  no es recomendable no buscar la susceptibilidad a esta droga por métodos moleculares o fenotípicos rápidos.
2. El esquema de tratamiento recomendado es diario, con 4 drogas en fase uno y dos en fase dos, 6 meses en total. No hay esquemas intermitentes. En Perú aun es bi-semanal en la segunda fase con una alta tasa de irregularidad y abandono. Se debe cambiar a diario todo el tratamiento o por lo menos tres veces por semana. Esto no va a cambiar el abandono (que se da por diversas razones (adicción a drogas o alcohol, necesidad de trabajo, viajes laborales, etc.) y no porque se va más veces a la posta como muchos creen), pero sí reduciría la irregularidad al tratamiento que se asocia fuertemente a la recaída y al desarrollo o ampliación de resistencia. Es decir, el aumentar las dosis de tratamiento en fase dos, no es una medida contra el abandono sino contra el desarrollo de TB resistente que se da por la irregularidad del mismo. En Perú hay mucha TB resistente porque la fase dos es dos veces por semana, como es irregular, se pierde una de estas dos dosis y la bacteria queda expuesta a dosis bajas de isoniacida y rifampicina generando resistencia.
3. Se recomienda fuertemente las dosis combinadas de 2,3 ó 4 fármacos. Aun no se usan en Perú, pero se deberían introducir en la nueva normatividad peruana siguiendo las evidencias existentes como lo hacen casi todos los países en nuestra región y en países en desarrollo.
4. Se propugnan enfoques centrados en el paciente para la administración de drogas (algo a lo que debe cambiar en nuestro país) basado en la necesidad del paciente y el respeto mutuo entre el paciente y el proveedor. Se postula el principio del "soporte del tratamiento" que debe ser aceptado tanto por el paciente como por el sistema de salud. Esto debe ser individualizado y no como ahora en el país: todos a la posta a recibir su medicina¡¡ Se debe hacer investigación operacional al respecto y cambiar la norma para hacerla más centrada en el paciente.
5. Consideran como estrategias válidas para la adherencia la participación de facilitadores o supervisores de tratamiento debidamente entrenados y el uso de incentivos apropiados como financiamiento (subsidio) soporte social y soporte psicológico. El subsidio en Perú debe ser por lo menos a los casos de TB-MDR y TB-XDR. También se esta trabajando en eso con la Coalición y los programas de asistencia social.
6. Amplían la fase inicial de los esquemas para MDR y XDR de 6 a 8 meses con una duración total de por lo menos 20 meses.
7. La consejería y la prueba de VIH debe darse a toda persona con TB. Ojo debe darse consejería y no solo hacerle la prueba.
8. La profilaxis se recomienda solo a los menores de 5 años y a personas con VIH a cualquier edad. (En Perú aun se da profilaxis a menores de 19 años con altas tasas de abandono al tratamiento no supervisado.
9. La notificación del caso nuevo o antes tratado y el resultado del tratamiento debe ser de manera obligatoria a la autoridad sanitaria competente. En Perú la TB no es de notificación de obligatoria aun, la actual Estrategia Sanitaria y la Dirección General de Epidemiología con asistencia del Proyecto Calidad en Salud de USAID|Perú  están trabajando para normar esto en el país.

Recomendamos la lectura de estos nuevos estándares y considerarlos en la nueva normatividad que se está trabajando en el país.


Alberto Mendoza
Médico infectólogo epidemiólogo





sábado, 24 de marzo de 2012

24 DE MARZO: REFLEXIONES EN EL DIA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS



Hoy se conmemora el Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, en virtud a la demostración irrefutable que hizo Roberto Koch en 1882 ante La Sociedad de Fisiología de Berlín de su trabajo titulado Etiología de la Tuberculosis. Combinado modelos animales y aislamientos y resiembras del agente pudo identificar un bacilo que es el agente infeccioso causante de la peste blanca de los tiempos victorianos. Adem´s Roberto Koch descubrió el bacilo del cólerra. Ambas enfermedades, TB y cólera, han afectado o afectan seriamente a nuestro Perú. En 1905 recibe el premio Nobel por sus trabajos en tuberculosis.

A nivel mundial se reconoce disminución de la incidencia de tuberculosis de 9,4 millones casos a 8,8 millones en el 2010 de casos, sin embargo aún la TB mata 1.5 millones de personas cada año y se estima que los casos de TB resistente vienen avanzando desplazando por selección antimicrobiana a los casos de TB sensible a drogas. Esa es una realidad inminente en el Perú y según mi juicio, es y será el principal obstáculo a enfrentar.

Hay de todas maneras buenas noticias que me gustaría estacar en el plano mundial y nacional:

- Por lo menos dos nuevas drogas van a estar disponibles: bedaquilina (TMC207) de Jansen y delamanid (OPC-67683) son drogas especificas para TB en Fase III que tienen un mecanismo de acción diferente a las drogas anti TB previas. Estas dos drogas se están ensayando en Perú. Bedaquiline tiene un programa de uso humanitario para casos de TB-XDR. Existen otras 10 moléculas en fase II.
- Nuevos esquemas de 4 meses de duración están siendo probados, basados en quinolonas respiratorias. Se esperan los resultados de los ensayos clínicos para cambiar las políticas.
- Nuevas versiones de vacuna BCG van a ser lanzados en fases clínica.
- Métodos de diagnóstico de TB y TB-MDR por biología molecular son respaldados por la OMS (Genotype y GeneXpert) ambos probados en Perú y Genotype en proceso de expansión en Lima y Callao.
- Hay más evidencia de que los enfoques centrados en el paciente son más eficientes cuando se trata de mejorar la adherencia al tratamiento.
- Se esta logrando un gran avance en el enfoque multisectorial de acuerdo a las teorías de los determinantes sociales: Se busca complementar el control de la tuberculosis con intervenciones de protección social, porque se ha identificado a la población vulnerable de donde procede en 80% de casos. Propuestas como microfinanzas, micro-empresas y logro de mejor cobertura por sistemas de aseguramiento viene mostrando impacto favorable en el control. También en Perú, en la zona de Ventanilla se está evaluando estas intervenciones.
- Cada vez hay más presión para que el control de la tuberculosis sea declarado como un indicador de desarrollo sostenible que debe cruzar con indicadores macroeconómicos de manera directa: mayor economía nacional, mejor control de la tuberculosis en el país; de lo contrario es indicador de inequidad.
- En el país se ha incrementado el presupuesto 2012 para hacer frente a la TB en 44% con respecto al 2011, sumando un total de S/. 398’422,300 nuevos soles, cifra histórica para el país. El desafío ahora es mejorar la gestión para un gasto eficiente.
 
No creo que la palabra correcta sea "lucha contra", mejor pensemos en "detener el avance" y "control" de la tuberculosis. En Perú, a diferencia de Cuba, Chile, Costa Rica y Uruguay en nuestra región, estamos lejos de declarar a la TB como una enfermedad que ya no es un problema de salud pública. Sin embargo, hay mucha esperanza en que las cosas mejoren, recursos financieros existen y la capacidad técnica también.

Vale soñar este 24 de marzo en un mundo donde haya menor tuberculosis, reflejo de que las autoridades políticas y sanitarias han entendido el impacto que representa para la humanidad y han fortalecido a la gente técnica con recursos y capacidades operativas para llevar a cabo el control de la TB en Perú.


Alberto Mendoza
CMP34885

lunes, 20 de febrero de 2012

Un video muy ilustrativo de la tuberculosis en Perú, avances paulatinos, pero avances al fin


Extraído del Programa Umbrales, Dr. Modesto Montoya.

En este vídeo (aunque un poco largo) se entrevista a profesionales del Instituto de Medicina Tropical del Hospital Cayetano Heredia, del CS San Cosme, de la UNMSM, del MINSA, testimonios de pacientes, y mucha información relevante, como la transmisión de TB en el transporte urbano, ya tocado por nosotros anteriormente.

Muy ilustrativo, recomendamos su difusión.


http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=NYMTY2H1_tM

Alberto Mendoza

miércoles, 8 de febrero de 2012

Más de 400 millones de nuevos soles para hacer frente a la TB y VIH: histórico compromiso de los Gobiernos Regionales de Perú

Entre el 26 y 27 de enero, en el Hotel El Pueblo, Ate - Lima; se llevó a cabo el Primer Taller Nacional "REVISIÓN DE AVANCES Y DESAFÍOS EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA" que congregó a autoridades políticas y autoridades sanitarias nacionales y regionales de 22 de las 25 regiones del Perú.

 Este ha sido un acontecimiento histórico en el Perú, cuyo único antecedente directo es la reciente firma de la Coalición Multisectorial para hacer frente a la tuberculosis en Lima del 11 de septiembre del año pasado. Ahora es el turno del compromiso de los Gobiernos Regionales. Los objetivos de este taller han sido sensibilizar a las autoridades políticas (tomadores de decisiones), sobre la situación de estas dos enfermedades en el país,  informar sobre la ejecución del gasto del primer año (2011) con la modalidad de "Presupeusto por Resultado (PpR),  posicionar a los equipos técnicos de ambas Estrategias Sanitarias e involucrar a las autoridades en la optimización del uso de recursos públicos (sobre todo el PpR 2012) para acciones de promoción, prevención control y tratamiento de la TB y el VIH/SIDA.

Este evento también representa un signo claro del trabajo articulado entre ambas Estrategias Sanitarias, no visto anteriormente. Tanto la Dra. Antonieta Alarcón y el Dr. José Luis Sebastián, Coordinadores Nacionales de las ESN TB y VIH, respectivamente, han sumado sus esfuerzos y equipos técnicos para sacar adelante este importante evento, en el que se ha enfatizado la inversión financiera del Estado Peruano para hacer frente a ambos daños. De esta forma, funcionarios del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), brindaron las siguientes sumas de dinero a dedicarse a la prevención y control de TB y VIH durante el año fiscal 2012:
Presupuesto por Resultados para el año 2012 para TB y VIH:

    PERU (TB y VIH conjunto):                     440’099,631 nuevos soles
    Lima (60%) :                                            267’809,365 nuevos soles
   Otras regiones y Callao (40%):                  172’290,266 nuevos soles
   Componente en TB (57%):                        251’102,711 nuevos soles
   Componente VIH (33.8%):                       148’753,675 nuevos soles


El compromiso de las autoridades regionales se concentrará en lograr gastar el presupuesto asignado para su región, garantizando resultados que impacten positivamente en el control y la prevención de la TB y el VIH en el país, para lo cual deberán fortalecer sus equipos técnicos regionales y facilitar su trabajo. Ambas Estrategias Sanitarias, en coordinación con el MEF y con el apoyo de la sociedad civil, representada por organizaciones de afectados, monitorearán el óptimo gasto de este presupuesto.

Se espera una reunión similar en enero del 2013 para evaluar los acuerdo del Acta de Lima firmada al final del taller por representantes de 16 Gobiernos Regionalesa favor de la lucha contra la tuberculosis y el VIH/SIDA.






sábado, 7 de enero de 2012

Alta incidencia de TB resistente entre personas sin los tradicionales factores de riesgo en Lima

Un interesante estudio por Larissa Otero y col. del IMT Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, publicado en octubre pasado en PLos One, da cuenta de una alta incidencia de TB-resistente a drogas entre casos nuevos de tuberculosis que no tenían ninguno de los factores de riesgo de TB resistente descritos en la actual  Norma Nacional de Perú (ver al final):

El estudio se hizo en San Juan de Lurigancho, entre abril de 2008 y marzo de 2010, se enrolaron personas con TB pulmonar que no presentaron FR para TB-MDR. Finalmente, en 584 casos nuevos de TB pulmonar cultivo positivo y sin factores de riesgo para resistencia a drogas, sorprendentemente se encontró:
- 144 de 584 (24,6%) la quinta parte tuvo resistencia primaria a por lo menos una droga de primera línea.
- 117 de 584 (20.0%) [CI 95%16.8–23.3] tuvo resistencia primaria a isoniacida.
- De las 117 cepas resistentes a isoniacida, 80 (14.6%) eran mono o poliresistentes a isoniacida y no cumplían criterio de TB-MDR.
 - 37 de 584 (6.3%) cumplían el criterio de TB-MDR.

A pesar de que se insistió en reclutar a personas que no refieren factores de riesgo, en un interrogatorio mayor, hasta un 23% (203 personas) negaron información que después fue revelada por lo que se les excluyeron del análisis final. En este sub-grupo la resistencia global primaria fue de 33,3% y la prevalencia de TB-MDR primaria fue de 13,6%.


Comentario:

Este estudio simple en su diseño, pero muy rico en información, nos muestra que para Lima el enfoque de buscar TB resistente basado en factores de riesgo clásicos ya no es suficiente. La transmisión de estas cepas resistentes se está dando en la población general, básicamente en la comunidad. Los factores de riesgo clásico no se presentan o se ocultan intencionalmente en un buen porcentaje de personas.
Sorprende la alta resistencia primaria a isoniacida reportada, la cual en su mayoría (14%) no cumple criterio de TB-MDR. Tener 6.3% de TB-MDR primaria en una población sin factores de riesgo es una cifra muy alarmante para Lima.
Uno de los FR incluidos en el nuevo capítulo de tratamiento de la TB del 2010 es  "Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR". Con este FR mucho de los pacientes considerados sin FR podrían haber sido clasificados de diferente forma. Sin embargo, no se define que es una zona: (puede ser un distrito, localidad, anexo, ambito del centro de salud, etc.) ni tampoco se define "elevada prevalencia de TB-MDR" (que porcentaje, que cantidad pacientes, etc.). 

Todo esto nos lleva a pensar que se debe implementar, a cualquier precio, el diagnóstico inmediato de la resistencia a isoniacida y rifampicina en toda persona con tuberculosis en Lima Perú, para seleccionar el mejor régimen posible e ir descontinuando el tratamiento empírico.
Los factores de riesgo para TB-MDR ya han perdido su vigencia porque son subjetivos y las personas no tienen la capacidad de reconocer el riesgo.


Articulo de acceso libre:
en: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0026276

Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
 (Actualización del capítulo de tratamiento de la Norma Nacional - ESNPCT - MINSA)

a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en
    tratamiento con drogas de segunda línea.
b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:
    Comorbilidad VIH,
    Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias, enfermedades terminales.
   Tratamiento crónico con corticoides.
   Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como “curado” de Esquema Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que  
    trabajan en TB.
f. Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR.
g. Población privada de libertad o con antecedentes de privación de la libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado mayor de 30 días.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m. Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o emergencia, por más de una semana, por lo
    menos una vez en los últimos dos años.
n. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis (RAFA) que obligó a
    cambiar a dosis sub óptimas y/o suprimir algún medicamento.
o. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculosis.

Seguidores