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Dr. Alberto Mendoza
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sábado, 7 de enero de 2012

Alta incidencia de TB resistente entre personas sin los tradicionales factores de riesgo en Lima

Un interesante estudio por Larissa Otero y col. del IMT Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, publicado en octubre pasado en PLos One, da cuenta de una alta incidencia de TB-resistente a drogas entre casos nuevos de tuberculosis que no tenían ninguno de los factores de riesgo de TB resistente descritos en la actual  Norma Nacional de Perú (ver al final):

El estudio se hizo en San Juan de Lurigancho, entre abril de 2008 y marzo de 2010, se enrolaron personas con TB pulmonar que no presentaron FR para TB-MDR. Finalmente, en 584 casos nuevos de TB pulmonar cultivo positivo y sin factores de riesgo para resistencia a drogas, sorprendentemente se encontró:
- 144 de 584 (24,6%) la quinta parte tuvo resistencia primaria a por lo menos una droga de primera línea.
- 117 de 584 (20.0%) [CI 95%16.8–23.3] tuvo resistencia primaria a isoniacida.
- De las 117 cepas resistentes a isoniacida, 80 (14.6%) eran mono o poliresistentes a isoniacida y no cumplían criterio de TB-MDR.
 - 37 de 584 (6.3%) cumplían el criterio de TB-MDR.

A pesar de que se insistió en reclutar a personas que no refieren factores de riesgo, en un interrogatorio mayor, hasta un 23% (203 personas) negaron información que después fue revelada por lo que se les excluyeron del análisis final. En este sub-grupo la resistencia global primaria fue de 33,3% y la prevalencia de TB-MDR primaria fue de 13,6%.


Comentario:

Este estudio simple en su diseño, pero muy rico en información, nos muestra que para Lima el enfoque de buscar TB resistente basado en factores de riesgo clásicos ya no es suficiente. La transmisión de estas cepas resistentes se está dando en la población general, básicamente en la comunidad. Los factores de riesgo clásico no se presentan o se ocultan intencionalmente en un buen porcentaje de personas.
Sorprende la alta resistencia primaria a isoniacida reportada, la cual en su mayoría (14%) no cumple criterio de TB-MDR. Tener 6.3% de TB-MDR primaria en una población sin factores de riesgo es una cifra muy alarmante para Lima.
Uno de los FR incluidos en el nuevo capítulo de tratamiento de la TB del 2010 es  "Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR". Con este FR mucho de los pacientes considerados sin FR podrían haber sido clasificados de diferente forma. Sin embargo, no se define que es una zona: (puede ser un distrito, localidad, anexo, ambito del centro de salud, etc.) ni tampoco se define "elevada prevalencia de TB-MDR" (que porcentaje, que cantidad pacientes, etc.). 

Todo esto nos lleva a pensar que se debe implementar, a cualquier precio, el diagnóstico inmediato de la resistencia a isoniacida y rifampicina en toda persona con tuberculosis en Lima Perú, para seleccionar el mejor régimen posible e ir descontinuando el tratamiento empírico.
Los factores de riesgo para TB-MDR ya han perdido su vigencia porque son subjetivos y las personas no tienen la capacidad de reconocer el riesgo.


Articulo de acceso libre:
en: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0026276

Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
 (Actualización del capítulo de tratamiento de la Norma Nacional - ESNPCT - MINSA)

a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en
    tratamiento con drogas de segunda línea.
b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:
    Comorbilidad VIH,
    Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias, enfermedades terminales.
   Tratamiento crónico con corticoides.
   Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como “curado” de Esquema Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que  
    trabajan en TB.
f. Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR.
g. Población privada de libertad o con antecedentes de privación de la libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado mayor de 30 días.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m. Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o emergencia, por más de una semana, por lo
    menos una vez en los últimos dos años.
n. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis (RAFA) que obligó a
    cambiar a dosis sub óptimas y/o suprimir algún medicamento.
o. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculosis.

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