Bienvenidos!

ALBERTO MENDOZA MD MSc
Médico Infectólogo Tropicalista
C.M.P. 34885 R.N.E. 23379

CONSULTAS MEDICAS:
Correo electrónico: mendozalberto@outlook.com

domingo, 17 de noviembre de 2013

Aprueban Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada de TB - Perú - 2013


Esta es una buena noticia, luego de 7 años se dispone de una nueva Norma Técnica de Salud sobre tuberculosis en el Perú.
Felicitamos al equipo técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis y varios otros autores del MINSA y otras instituciones, por todo el trabajo desarrollado para lograr este valioso documento que pone las reglas de juego y ordenar todos los procesos para atender a las personas afectadas con TB y lograr el control de la TB en el país.

La versión final está disponible en el portal del MINSA dando click aquí

Las principales 20 innovaciones que se norman en la NTS de Tuberculosis (TB), que puedo precisar:

  1. Una de las más importantes innovaciones en la nueva NTS es incluir el abordaje de las determinantes sociales de la salud asociadas a tuberculosis en todo nivel de atención e instituciones del MINSA y otras instituciones del Sector Salud, con una participación activa de los gobiernos locales y regionales (gestión territorial).
  2. Se estratifica por escenarios de riesgo de transmisión a los EESS, distritos, provincias, regiones, microrredes y redes de salud de acuerdo a la carga de TB. Se establecen los criterios para la clasificación en CUATRO escenarios: Muy alta, Alta, Mediana y Baja Transmisión de la TB. 
  3. Se organiza y dispone las responsabilidades de los diferentes niveles de la ESNPCT y la Red de Laboratorios de TB a nivel nacional, a la que deben adecuarse las otras instituciones del Sector Salud: ESSALUD, FFAA, PNP, Privados, SISOL, etc.)
  4. Se norma sobre el control de infecciones en los EESS: medidas administrativas, ambientales y de protección respiratoria.
  5. Se norma sobre prevención secundaria: estudio de contactos y terapia preventiva con isoniacida (antes quimioprofilaxis), indicaciones y reporte.
  6. Se norma el acceso universal a toda persona con TB pulmonar, de manera progresiva, a la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina por pruebas rápidas moleculares y fenotípicas (MODS).
  7. Se norma el acceso a pruebas de sensibilidad a medicamentos de primera y segunda línea por el método de proporciones en agar en placa.Se establece al Sistema NETLAB del INS como el único sistema de administración de resultados de la red de laboratorios de TB. Se ordena los procesos para acceder a claves.
  8. Se establecen esquemas de tratamiento basado en la resistencia detectada a isoniacida y rifampicina, por pruebas rápidas, evitando, progresivamente, el uso de esquemas de manera empírica. Para esto se requiere la implementación progresiva de laboratorios con la capacidad de desarrollar estas pruebas.
  9. Se fortalece el esquema para tratar la TB sensible, incrementando la dosis de 82 a 104 dosis, con tres dosis en la segunda fase. Este esquema se modifica hasta 12 meses para la TB del SNC y compromiso osteoarticular. 
  10. Se da un fuerte énfasis al manejo integral de la persona con TB, que incluye una batería inicial de exámenes de laboratorios: VIH, descarte de diabetes al 100% de personas, rayos X, prubeas de función renal y función hepática,  prueba de embarazo en MEF, abordaje de la salud mental de las personas y aseguramiento de la adherencia mediante la consejería inicial y permanente por el personal de salud y estrategias locales centradas en el paciente.
  11. Se actualiza la dosis para niños (menores de 15 años) de acuerdo a recomendaciones internacionales, incrementando la dosis de isoniacida, rifampicina y pirazinamida.
  12. Se implementa, de manera progresiva, el uso de las presentaciones en Dosis Fijas Combinadas (DFC) de los medicamentos de primera línea para personas mayores de 30 Kilos de peso.
  13. Se norma el tiempo mínimo de inicio de tratamiento de los esquemas con medicamentos de segunda línea: 14 días (dos semanas) entre el diagnostico de TB resistente y el inicio objetivo de los medicamentos de segunda línea.
  14. Se norma la descentralización de la prescripción de los esquemas para TB resistente (TB resistente no MDR y MDR) mediante la emisión de las recetas por los médicos consultores de la ESNPCT a nivel nacional, con lo cual ya puede la Dirección de Medicamentos suministrar los medicamentos. El Comité Regional de Evaluación de Retratamiento cumple la función de validar las indicaciones de los médicos consultores.
  15. Se definen las indicaciones de los esquemas empírico, estandarizado e individualziado para el manejo de la TB resistente a medicamentos.
  16. Se norma el proceso de tratamiento de la TB-XDR, con internamiento de personas que requieren medicamento de quinto grupo en Unidades Especializadas de TB (UNET) de hospitales nacionales o regionales, implante de dispositivos venosos centrales, DOT intradomiciliario de estos pacientes.
  17. Se organiza las actividades para la atención de la co-infección TB - VIH, implementando el esquema de 9 meses de manera diaria para los casos de TB-VIH: 2HRZE/7HR
  18. Se actualiza el sistema de información de la ESNPCT, con nuevos formatos, estudio de cohortes para TB y TB DR.
  19. Se definen operacionalmente las condiciones de egreso de los casos de TB resistente a medicamentos.
  20. Se dispone de la gratuidad de las atenciones de la persona afectada y el financiamiento de las actividades de la ESNPCT a cargo del Presupuesto por Resultado, el Seguro Integral de Salud  y otras IAFAS (Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud).

Ahora viene el reto de implementar esta norma, capacitando al personal de salud desde el primer al tercer nivel de atención.

Felicidades de nuevo al MINSA porque esta norma actualiza definiciones e intervenciones, poniendo al país a la vanguardia del manejo programático e integral de la persona afectada con TB en la región de las Américas.

Alberto Mendoza
CMP 34885

25 comentarios:

  1. doctor una consulta desde cuando se implementaria esta nueva norma tecnica en las postas? es inmediato o tiene que pasar un cierto tiempo? le comento que hace poco pase a 2da fase (2 pastillas por semana) y en esta nueva dice 3 veces por semana. lo que tengo como dicen el doctor es un tbc monoresistente a la rifa".

    ResponderEliminar
  2. Hola la TB monorresistente a RIFA no se trata con esquema para TB sensible que es tres veces por semana.
    Para rifampicina lamentablemente se debe manejar como TB MDR hasta que se tenga una prueba definitiva por el metodo de proporciones en agar en placa, por favor verifica esto con tu medico tratante.
    La norma debe implementarse progresivamente, y dar tres veces por semana a esquema uno a partir de este mes de diciembre 2013.

    ResponderEliminar
  3. Alberto, felicito esta norma técnica y el trabajo que han desarrollado para elaborarla.
    Felicito que el objetivo específico 2.2.3 se incluya a los Determinantes Sociales de de la Salud, aunque sólo sea a través de actividades de promoción de la salud, es un primer paso muy importante.

    En el ítem 6.3.4 Promoción de la Salud y Comunicación Social. El texto introductorio va aún más allá: “La Autoridad Nacional de Salud impulsará el abordaje de las Determinantes Sociales de la Salud para afrontar la Tuberculosis como problema de salud pública. Establecerá los mecanismos necesarios para hacer las coordinaciones intersectoriales e intergubernamentales, con participación de la Autoridad Regional de Salud o de las Direcciones de Salud, orientadas a modificar sustancialmente las condiciones socio económicas en que vive la población afectada, como condición clave para vulnerar efectivamente la enfermedad, en ejercicio de la responsabilidad del Estado y del Ministerio de Salud para defender el bien público en salud.” Texto que nos da la confianza del compromiso hacia la perspectiva integral de los pacientes con TBC.

    Una omisión que sí resalto es que no existe un anexo que evalué el objetivo específico 2.2.3.
    También consideró que se debió incluir como anexo el modelo de informe social que incluya los datos exigidos en el ítem K del punto 6.3.3 de la Atención Social de la persona afectada de Tuberculosis, para unificar criterios y tener un fuente sólida de información.

    Es una norma importante, con sustento científico y que sé contribuirá a controlar la tuberculosis en el Perú.

    Saludos¡¡¡

    ResponderEliminar
  4. Alberto, un tema que también se omite es el de la Investigación en Tuberculosis, contemplado en la anterior norma.
    Saludos

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias Gustavo por tus aportes. Ha sido dificil esta norma, sacarla adelante, por los muchos intereses.
      El objetivo 2.2.3 es muy complejo de medir, pero en las evaluaciones semestrales se solicita todas las intervenciones multisectoriales realizadas en el periodo, un plan y logros progresivos en cada región.
      Tenemos un anexo sobre la evaluacion social, que las trabajadoras sociales lo desarrollaron, pero es muy extenso y por la cantidad de anexos se tuvo que suprimir de la version impresa y vamos a publcarlo en la Web dentro de poco.
      Sobre investigación, este punto nos tomo de retrazo dos semana, obviamente el objetivo 4 era generar evidencia sustentada en investigacion cientifica, pero juridica nos hizo retirar este objetivo, por que esa es una competencia directa del Instituto Nacional de saludm y mucha de las actividades referentes tuvieron que eliminarse. Hemos dejado; sin embargo, algunas actividades de investigación en las responsabilidades de cada nivel de atencion de la ESNPCT y en la red de laboratorios.
      Saludos Gustavo, cuando por Lima?

      Eliminar
  5. Dr., Puede comentar algo sobre el avance o retroceso en el numero de casos de TBC en el 2013, comparado con el 2012 y 2011?

    ResponderEliminar
  6. Hola amigo, como en todo el mundo en el Peru los casos de TB estan disminuyendo lentamente.
    Las tasas poblacionales tambien disminuyen a expensas de la reduccion de casos y el incremento de la población. Esta libertad puede o debe acelerarse. la nueva norma tienen estas medidas. Ahora estamos en proceso de socializarlas a todo el Perú.
    Si continua mejorando la economía del país esta tendencia va a continuar. Lo que nos preocupa es frenar las formas resistentes de TB: MDR XDR, etc.

    ResponderEliminar
  7. la tbc en cuanto tiempo actua una vez hecho la primo ifeccion

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. De las personas que hacen la primoinfeccion, es decir que se contagian... solo el 10% haran la enfermedad, el 5% en los dos primeros años y el otros 5% en el resto de la vida...

      Eliminar
  8. El periode de incubación es realmente variable, pueden ser dos meses a varios años.
    SUerte
    Alberto

    ResponderEliminar
  9. Cuándo y/o cómo se detecta una tuberculosis resistente? Se realizan algunos examenes o existen algunos síntomas. Conteste por favor. Gracias.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Amigo,
      para detectar la TB resistente existen pruebas de laboratorio a partir de una muestra o cultivo de micobacterias.
      Pregunta en el centro de salud donde administran tratamiento.
      Ahora la norma técnica plantea que la deteccion de Tb resistente en toda persona con TB se debe hacer antes de iniciar tratamiento.

      Eliminar
  10. Gracias por la noticia, el link no me permite ingresar. Si alguien me puede facilitar el PDF. Gracias

    ResponderEliminar
  11. Dr. Alberto Mendoza, interesante leer sus respuestas. Tengo algunas preguntas para usted, le agradezco su respueta.
    COn respecto al tema de TBC, me puede decir la sensibilidad y la especificidad de Rx de Tx, la Baciloscopia, Cultivo, Prueba nuclear de TBC.
    Otra Pergunta: De que forma ayuda el vacuna VCG, le pregunto por que se vio muchos casos con vacuna.
    La ultima: se ha relacionado mucho la TBC con el nivel de pobreza, lo curioso es Tacna un departamento con alta incidencia en RN macrosomicos, Adolecentes en obesidad, por que se ve una alta incidencia de TBC en ese departamento.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. La sensibilidad de la baciloscopía es de alrededor de 60%, el cultivo es el estandar y esta por encima del 95%, en ambos la especificidad es alta mayor al 90%. Los rayos X son muy sensibles, por envima de l 90% pero no son especificos, habiendo casos falsos positivos. Las pruebas moleculares para detectar TB son muy sensibles en muestras BK positiva, pero en <BK negativas llegan al 70% (prueba Xpert)
      Si la BCG no es que evite la TB reduce la cantidad de casos de TB pulmonar y casi todos los de TB grave (milia o meningitis en menores de 5 años, principalmente)
      La obesidad es mas frecuente etambien en poblacion pobre, porque su calidad de acceso a alimentos nutritivos y su cultura es menor, usando mas carbohidratos, por ser los mas baratos en la dieta. No se sorprenda ver niños pobres obsesos o macrosomicos, la diabetes gestacional tambien tiene esos origenes, En Tacna ocurre un fenomeno que se llama atractores económicos e informalidad, en una PArada y San Cosme con tanta TB: hacinamiento, explotación, subempleo, tienen plata, pero a costa de tener TB por la mala alimentación, estres y poca calidad del aire que se respira... la informalidad está asociada a la TB de lejos...

      Eliminar
  12. Hola Dr. Alberto Mendoza, una consulta. En donde puedo encontrar, o derrepente usted sabe, las zonas de lima donde hay mayor incidencia de TBC. talves alguna estadistica de lima. Muchas Gracias por su tiempo

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. En la pagina del MINSA www.tuberculosis.minsa.gob.pe `puedes acceder a informacion por distritos de Lima y Callao, de lo contrario escribemen a mendozalberto@outlook.com y te estare enviando un ppt al respecto...

      Eliminar
  13. Dr. Alberto Mendoza, una consulta tengo un paciente con tto de TB.-VIH pas a la 2da fase cual es el tto q continua, xlo el medico de Neumologia refiere q pase a la 2da fase segun a la norma tecnica actual x favor es de urg.... q ma comuniq gxas.......a su persona.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola creo que ya te respondí personalmente, en breve estare colgando un jpg con los esquemas de tratamiento segun la norma peruana...

      Eliminar
  14. Buenassss Diasss Doctor que gran aporte de la norma técnica, soy estudiantes de medicinaaa muy entusiasmada por todo sobre medicina y justo ahora estoy estudiando todo sobre tbc, quisiera saber si tienes más foros o una pagina para estar mas en contacto con sus noticias que cada momento usted nos brinda. Gracias

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Amigo, puedes acceder a la pagina del Ministerio de Salud para mas información: www.tuberculosis.minsa.gob.pe
      Estoy retomando la publicacion de informacion importante por este blog.
      Saludos,
      Alberto

      Eliminar
  15. que se puede hacer para mejorar la bioseguridad para el personal de salud, sobre todo en provincias...
    serums infectados por TB extrapulmonar y la estrategia sólo atina decir "imposible que te hayas contagiado acá en el centro de salud porque llevas menos de un año laborando"
    que es esa respuesta,porfavor?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Haber primero, mucho de la prevención de la TB obedece al autocuidado que cada persona asuma...no exponerse, usar adecuadamente respiradores con filtro N95. Por otro lado, es leer lo referente a control de infecciones y dar propuestas de solucion a la autoridad, que puede desconocer y juntos ver como se financia lo que se debe hacer: ventilar el espacio donde estan las personas con TB y las zonas qeu congregan pacientes : emergencia, topico, internamiento, etc.
      Le recomiendo lea el siguiente documento tecnico de la OPS:
      http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=270&gid=25786&lang=es

      Eliminar
  16. DANIEL URRIETA SALAZAR2 de agosto de 2015, 18:08

    BUENAS NOCHES DR MENDOZA, TUVE LA OPORTUNIDAD DE TRABAJAR CON USTED ALGUNOS MESES EN EL 2011, EN EL ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGIA DE LA TB XDR, EL EQUIPO IANPHI CON HARRISON MONTEJO EN EL INS.....ESPERO ESTAR EN CONTACTO CON UD. RESPECTO DE LA TBC, PUES AHORA ESTOY LABORANDO POR ES SALUD EN EL PCT DE SAN JUAN DE MIRAFLORES..UN ABRAZO Y SALUDOS

    ResponderEliminar
  17. BUENAS TARDE UNA CONSULTA ¿ L NORMA TECNICA D ETBC DEL AO 2013? SIGUE VIGENTE O ¿ HAY OTRA MAS ACTUALIZADA?

    ResponderEliminar

Seguidores